静脉麻醉下超声引导颈丛麻醉的临床研究

韦承凡

【关键词】静脉麻醉；超声引导；颈丛麻醉；临床研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.055文章编号：1004-7484（2013）-07-3559-01

颈丛麻醉是临床上常用的麻醉方法之一，一直以来受到国内外麻醉界的重视与研究，它以独有的优点弥补了全身麻醉的不足，但在方法学上存在盲目性[1]，成功率不高，并发症较多等缺点，尤其在颈丛神经阻滞的操作过程令患者心里恐惧，疼痛经过又是术后不愉快的感受[2]。随着医学的不断发展，优良的镇痛镇静药不断在临床应用成功，超声成像技术用于局部神经阻滞麻醉研究获得新的进展，颈丛麻醉的上述缺点得到弥补，现就颈丛麻醉的临床研究现状与发展进行综述。

1颈丛麻醉的现状

颈丛麻醉是从神经阻滞这古老的麻醉技术中产生的，是将局麻药注入颈深丛和颈浅丛的神经，产生暂时性神经麻痹作用的方法，称为颈丛神经阻滞。颈丛神经由C1-4的脊神经前支组成，位于第1-4颈椎部位，在提肩胛肌和中斜角肌的浅面，并被胸锁乳突肌覆盖。早期采用三针法颈丛阻滞，操作复杂，损伤大，并发症多[3]；上世纪80年代改良为一针法，定位体表标志易找，损伤小，用药量少[4]；之后又发展用神经刺激仪引导下的颈丛麻醉操作，比过去操作更简单直观、效果确切，应激反应较小，不良反应少，是一种可行的麻醉方法[5]。近年来由于超声成像技术的发展，麻醉医师们不断用它来指导颈丛阻滞麻醉，经大量的临床应用及研究，目前的颈丛麻醉不管是从操作，麻醉成功率，麻醉效果都比过去提高了很多，麻醉并发症明显的减少。但是，颈丛神经阻滞操作过程产生的疼痛与心里恐惧仍未得到重视及解决，随着生活水平的不断提高，现代人对医学技术要求更高，对颈丛神经阻滞操作过程产生的疼痛与心里恐惧更加关注[6]，有时就因为这些问题决定他们是否再选择该麻醉方法。随着麻醉技术的进步，麻醉“无痛术”已显示它在临床治疗上的优越性，目前有学者就在颈丛麻醉方面研究“无痛颈丛麻醉”。

2超声成像技术在颈丛麻醉应用的前景

过去，麻醉医师们只有通过解剖学知识的进展，辅助电神经刺激或异感来完善神经阻滞技术[7]，但是这些做法都存在一个致命的弱点，就是操作中的盲目性与盲探性，加上每个机体都存在一些差异，因此不可避免的出现反复的穿刺操作，损伤大，并发症多，神经阻滞不完善发生率高，麻醉成功率低，麻醉效果不满意较多，这些问题时常困扰着麻醉医师与手术医师们。最早在上世纪70年代，有相关麻醉文献报道“超声引导神经阻滞”，La Grange等报导了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98%，无并发症发生；1988年，Vaghadia与Jenkins使用超声引导肋间神经组织获得成功，超声常规用于指导神经阻滞已成为可能；随着超声设备的发展与技术的提高，到90年代中期，高频超声技术发生根本性的变革，人们能通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，做到了精确的目标神经阻滞，还可通过超声观察到注射局麻药的过程及药物扩散到周围的情况，因此，超声成像技术进一步得到麻醉界的重视。目前这项技术的应用大大增加，有报导超声用于颈丛神经阻滞，其优越性非常明显，因为颈椎横突位置表浅，超声在横突表面产生反射，后方发生声衰减，声像图上显示强回声后方伴声影。颈总动脉，颈内静脉位于胸锁乳突肌的深面，颈动脉穿行于颈椎动脉的横突孔，超声探查血管时，声像图上清晰显示管壁无回声，与周围组织分界清晰，故可避开颈部血管。Kefalianakis F等报导了超声引导下的颈丛神经阻滞应用于颈动脉内膜剥离术的29例患者，阻滞效果非常完善，没有一例改全身麻醉。同样，Sandeman DJ等也报导了使用便携式超声引导颈丛神经阻滞成功应用于临床的技术。

3目前颈丛麻醉病人较关心的问题

在临床上，我们争对颈部手术选择颈丛麻醉方法的患者做过术前术后问卷调查。术前结果提示：①最关心的：疼痛46%，安全11%，手术43%；②最希望的：麻醉时，清醒15%，睡眠85%，手术时，清醒8%，睡眠92%；③术后镇痛：希望56%，不希望44%；④其它：希望选全麻43%，选局麻3%。对上述问卷结果我们认真分析并进一步深入了解，得出结论是：①的问题提示，做手术最先想到是害怕疼痛，因为对手术室不了解，而麻醉很神秘，想象如果整过手术都疼痛会受得了吗？安全不是不关心，一般来讲手术都是安全的，手术前已想得很清楚后才决定，因此疼痛是最关心的。②的问题提示：做手术要麻醉就是要不痛、不恐惧，舒适，什么都不知道就把手术做好是理想的。③的问题提示多数人还是希望整过治病过程都尽可能没有疼痛；问卷中44%不希望术后镇痛，并不全是不关注疼痛，部分患者认为颈部手术术后可能不会太痛，应该能承受，所以无所谓，真的很痛到时再用止痛药的心态。④问题提示：麻醉方法的选择基本上是手术医师与麻醉医师给选的，患者对麻醉几乎不了解，想象全麻大概就象睡眠一样不痛，因此有43%患者内心希望选全麻来做手术，3%选局麻是认为手术不大，局麻可节约些费用。术后结果反馈：①对此麻醉，满意41%，一般43%，不满意16%；②麻醉手术过程，疼痛98%，恐惧86%，不疼痛2%，不恐惧14%，其中有疼痛感在麻醉穿刺中100%，在手术中31%；有恐惧感在麻醉穿刺过程中78%，在手术中10%；③下次是否再愿意接受该麻醉方式，愿意61%，不愿意39%。上述问卷结果我们认为，颈丛麻醉病人对麻醉最关心是疼痛，心里负担大的还是恐惧，最希望是象全麻一样什么都不知道就完成手术治疗的麻醉。

4总结及展望

到目前对颈丛麻醉研究提示，未来颈丛麻醉要求是全程无痛，颈丛神经阻滞准确、神经阻滞完善，并发症少。超声成像引导技术将会促进传统的颈丛麻醉发生一场操作方法上的改变，超声引导下神经阻滞是近年发展起来的一项新的介入超声技术，作为超声应用的新领域正逐渐被临床所重视，而在颈丛神经阻滞的应用目前在不断普及中，因为用超声技术去分辨神经及周围组织比传统的解剖定位等方法更清楚，神经的阻滞成功率更高，神经阻滞更完善，减少局麻药用量，并发症更少；对解剖上有畸形与变异或者定位有困难的患者，用超声引导技术来帮助，颈丛神经阻滞也变得容易；教学与培训也是超声应用的一个目的，将超声过程的图像保存下来对防止可能发生的矛盾有一定作用。尽管超声成像引导技术在颈丛麻醉上有这么多的优点，这些仍然不能达到现代人对颈丛麻醉的更高要求，人们期望颈丛麻醉是全程无痛，需要时还能在无知觉状态下完成手术的治疗，这就是人们理想的“无痛颈丛麻醉”，对于这样的理想麻醉方法，理论上是可行的，因为胃镜、肠镜及人流术都做到无痛，将无痛技术应用到颈丛应该可以。但是，颈部手术有其特殊性，颈丛神经阻滞操作过程，静脉麻醉目前的安全性指标达到多少，麻醉深度是否达到要求，超声引导穿刺经过与患者清醒状态是否有所不同，术中静脉麻醉与颈丛麻醉是否协同，术中唤醒问题等等，有待今后的研究来进一步证实与解决。

参考文献

[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：539-541.

[2]郭秀川.小剂量咪唑安定在颈丛阻滞麻醉中的作用[J].中外医疗，2009，（8）：75.

[3]王金枝，高军，等.颈丛麻醉一针法在甲状腺手术中的应用体会[J].实用医技杂志，2007，14（7）：895-896.

[4]许玉华.C4横突一针法颈丛阻滞在甲状腺手术中的应用[J].吉林医学，2011，32（32）：6864.

[5]赵士强，马建延，等.神经刺激仪引导下颈丛麻醉的临床效果观察[J].河北医药，2009，31（11）：1325-1326.

[6]徐坤仪.甲状腺术前护理干预对颈丛麻醉效果影响的研究[J].中外健康文摘，2012，9（35）：249-250.

[7]叶强，陈守坚.神经刺激仪在颈深浅丛神经阻滞的应用体会[J].中国中医药，2010，8（22）：94.