鼻内镜下内翻乳头状瘤手术体会2例

范乃聪 康琴 唐吉旭

【摘要】 目的 内翻乳头状瘤属于头颈部最为常见的良性肿瘤之一，本文主要分析了在内翻乳头状瘤手术中，鼻内窥镜的运用价值，并探讨了鼻内翻性乳头状瘤手术在鼻内窥镜下能取得的良好疗效。方法 对内翻乳头状瘤患者实施鼻内镜下内翻乳头状瘤手术。结果 内翻乳头状瘤患者在实施鼻内镜下手术后恢复的情况十分良好，术后并发症出现的情况也比较少。结论 对内翻乳头状瘤患者实施鼻内镜下内翻乳头状瘤切除手术，手术的精确度比较高，创伤较少，且不会遗留较为明显的面部疤痕，有很多的优点，适合在临床上推广。

【关键词】 乳头状瘤；鼻内窥镜；内翻

作为良性肿瘤的一种，鼻内翻性乳头状瘤在头颈部中比较常见。鼻内翻性乳头状瘤特殊的生物学特性使其具有与一般良性肿瘤不同的鲜明特点，主要表现在以下方面：①鼻内翻性乳头状瘤表现为局部侵袭性生长，常破坏肿瘤周边的骨质，甚至波及眼眶及颅内。②鼻内翻性乳头状瘤一般会发生恶变，其恶变率在5%-15%之间^[1]。③手术切除后，易发及复发率在5%-30%。事实上，手术后肿瘤复发的概率与手术技术及肿瘤生物学行为有着密切的关系。现在，不少报告认为肿瘤有多种新生长的特性，但复发的主要原因是手术后对于残留的处理不当。因此，手术过程中彻底切除肿瘤是预防复发的有效方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次主要研究和分析了2例内翻乳头状瘤症状，其中1例是男性患者，年龄在67岁，属于右侧单侧发病；1例是女性患者，年龄为62岁，也属于右侧单侧发病。二者在手术之前均作了前鼻镜检查和CT，明确了其鼻腔新生物部位及筛窦和上颌窦可见软组织影像，未见骨质破坏。患者的临床表现为头晕、渐次性鼻塞、嗅觉减退、男性患者少量涕血。内镜下检查呈乳头状改变。按照Krouse，以肿瘤的侵犯范围为分期依据，即：T1为肿瘤局限于鼻腔，未侵及鼻窦和鼻腔以外的部分，无恶变；肿瘤位于窦口鼻道复合体和筛窦，同时可能累及上颌窦内侧部分和鼻腔，无恶变；T3肿瘤位于上颌窦外侧壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶窦和/或额窦，可能累及上颌窦内侧壁、筛窦或鼻腔，无恶变；T4：肿瘤累及超出鼻腔或鼻窦范围，如眼眶、颅内、翼颌窝，肿瘤恶变^[2]。本次所研究病例，两例均属T2。骨质未见破坏，顾单纯考虑给予在鼻内窥镜下，内翻乳头状瘤切除。

1.2 治疗方式 对两例患者的手术采取神经阻滞麻醉+强化麻醉在鼻内窥镜下进行操作。手术采用的是桐庐的内窥镜监测显示，并相应手术器械进行手术。手术的具体步骤如下：

积极术前准备，并做好术前备血；术前肌注杜冷丁50mg+氟哌利多5mg；以2%丁卡因15ml+0.1%肾上腺素3ml麻醉病侧鼻腔两次，麻醉符合要求后，在0℃-30℃的内镜下从肿瘤根部开始切除。顺利地切除了鼻腔肿瘤之后，认真地分析和辨认鼻腔的结构，细心地检查肿瘤的起源部位，见两例患者肿瘤均侵犯中鼻甲，钩突及筛泡。

以2%利多卡因作筛前神经、蝶腭神经阻滞麻醉，切除侵犯的中鼻甲及钩突、晒泡，见上颌窦口周围侵犯，给予彻底清除，扩大上颌窦口，见窦内为脓性分泌物，给予彻底清除；开放扩大筛窦口，将各个筛房开放，见前组筛窦部分筛房肿瘤侵犯，给予彻底清除肿瘤及临近可能侵犯的粘膜。

用油纱条填塞术侧鼻腔，并在2天之后将鼻腔填塞物去除^[3]。

2 结 果

在手术过后，病理检查全部都显示为内翻性乳头状瘤。手术后的半年之间，对患者按照鼻内镜的常规要求进行鼻内镜术后处理，特别注意如果有复发情况及时给予清理。手术后的第一个月，每周清理冲洗一次，第二个月则每两周清理冲洗一次，在第三个月到第六个月之间，则采取每四周清理冲洗一次的方法。对患者今年行必要的回访，回访时间至少要保持在六个月以上，在随访期，对患者要进行详细的检查，包括前鼻镜检查、内窥镜检查以及CT检查^[4]。在回访的过程中发现，女性患者在8个月之后其残留的中鼻甲出现了息肉样物，且呈现出继续生长的趋势，病理表现为内翻性乳头状瘤复发，给予清除，随访12个月未见复发。男性患者前1月可见复发趋势，给予冲洗时清理，随访12月未见鼻腔复发。两例术后查CT鼻窦正常。

3 讨 论

内翻性乳头状瘤属于乳头状瘤的一种，约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%-4%。内翻性乳头状瘤虽是一种良性肿瘤，但其特有的术后复发及恶变倾向使得该病拥有区别于其他鼻腔鼻窦良性肿瘤的鲜明特征^[5]。内翻性乳头状瘤在治疗上是以手术切除为主要手段，在手术中务必达到彻底切除病变，因为只有这样才能减少病症复发的可能。内翻性乳头状瘤在手术之后容易复发及恶变，因此术后应将全部病理组织送病检，以防漏诊，并应定期随访。有下列情况时，应考虑恶变可能：①全部切除后，迅速复发；②较快侵犯邻近组织；③反复鼻出血；④头面部疼痛示有骨及神经受累。恶变患者的处理同鼻部恶性肿瘤。

内翻乳头状瘤手术方式较多，整体上可分为鼻侧切开上颌骨切除等鼻外进路、鼻内镜手术、鼻内镜联合柯-陆手术等方式。鼻内窥镜手术是由Stammberger在1981年首次提出来的，在全球范围内都得以推广，且其疗效较刚好。随着技术娴熟及动力吸割器出现，针对鼻内翻乳头状瘤采用鼻内镜手术复发减少及病人痛苦明显减小，但是要注意以下几点：①最好选取按照Krouse 分期T1T2期的。②手术要求比较娴熟，最好有动力吸割器，如果没有考虑从肿瘤根部切除。这样可减少术中出血及更好地暴力手术视野。③彻底的清除肿瘤组织，保留足够安全边。④术后做好足够时间的术后清理冲洗，及时清理复发组织。根据Krouse的报道显示，鼻内镜下内翻乳头状瘤手术的复发率较之其他类的手术要低很多^[6]。近年来，内窥镜下切除鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤取得了较好的治疗效果，可见其适合进一步研究和推广。

参考文献

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[3] 余洪猛，张重华，郑春泉.鼻内窥镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2010（05）：138-139.

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[6] 李国文，吕衍春，吴沛宏.鼻咽癌放疗后肿瘤残留或复发与纤维化的综合影像学评价[A].第一届中国肿瘤微创治疗研讨会暨中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会成立大会论文集[C].2010.