APP下载

探讨冠心病的优化药物治疗

2013-04-29胡荣

中国全科医学·读者版 2013年8期
关键词:药物治疗冠心病

胡荣

【关键词】冠心病;药物治疗;心率控制

冠心病的优化药物治疗中,一直强调A[阿司匹林/氯吡格雷血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)]、B(β受体阻滞剂)、C(他汀类药物,钙拮抗剂)、D(控制糖尿病)、E(运动和教育),同时要求血压(<130/80 mmHg)、血糖[糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%]、血脂(LDL<2.0/1.8 mmol/L)达标,是不是做到这些就是优化的药物治疗了呢?让我们从下面的病例中,探讨心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。

稳定性心绞痛何时考虑血运重建

患者1,78岁,男性,冠心病、高血压及糖尿病史,2002年因左主干合并三支血管病变接受冠脉旁路移植术(CABG),2006年再发心绞痛于右冠脉及桥血管行支架术,一直药物治疗。近3个月活动时胸闷,步行300米即有胸痛,诊断为稳定性劳力性心绞痛,高血压,糖尿病。目前给予阿司匹林100 mg,1次/d,美托洛尔25 mg,2次/d,氯沙坦、他汀类药物、降糖药等治疗。血压120/70 mmHg,心率72次/min,低密度脂蛋白(LDL)1.9 mmol/L,血糖5.44 mmol/L,血肌酐166 mg/dl。

诊疗思路:在稳定性心绞痛患者决定是否再次血运重建前,应先给予最优化的药物治疗。该患者此次就诊时曾经要求再次血运重建治疗,但由于患者血管病变复杂而且肌酐水平较高,介入医生建议该患者首先强化冠心病药物治疗,如果充分的药物治疗仍然不能有效控制症状,再考虑介入治疗。

诊疗思路:心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标,有效控制心率有助于最大程度减少心肌缺血的发生,降低过度激活交感神经。目前冠心病指南推荐的静息心率为55~60次/min,必要时可以控制到50~60次/min(见表1)。该患者虽然没有心绞痛症状,平时运动量也较大,但核素和平板运动均证实该患者存在无痛性心肌缺血,这种缺血可能会增加患者以后缺血性心肌病的机率, 所以我们认为还是应该依据指南,把该患者的静息心率降到50~60次/min,最大程度地减少其缺血的风险。

治疗:针对此患者我们调整β受体阻滞剂用量至95 mg,将其静息心率控制在50~60次/min,运动时心率不超过80~100次/min。希望能有效减少患者的无症状心肌缺血。

依据:有效预防心梗后心室重构的药物中,β受体阻滞剂可缩小梗死面积,纠正心梗后心室重构,降低病死率。指南指出心肌梗死患者,如果没有禁忌证,无论是否接受溶栓或直接PCI,均应尽早给予β受体阻滞剂和RAS抑制剂并长期服用。该患者第一次急性心肌梗死时3小时就到达导管室开通了靶血管,并在充分抗凝和他汀治疗的同时也应用了上述2种防治心室重构的药物,为什么还在短时间发生了心衰,是所有心梗患者都要走上心衰这条不归路吗?我们的二级预防药物是否需要加强?已有明确的循证医学证据证实有效预防心梗后心衰,应强调β受体阻滞剂和RAS抑制剂均应尽量使用患者能耐受的最大剂量,才能有效预防和逆转心梗后心室重构,减少心衰的发生。

药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗

患者4,46岁,男性,前壁心梗病史,因心衰住院。2008年UCG检查显示LV舒张末径/收缩末径74/65 mm,EF 25%。在控制水钠潴留后,逐步调整β受体阻滞剂和RAS阻断剂的剂量,2011年UCG示LV未进一步扩大,EF 51%(见图2)。目前用药:美托洛尔缓释剂190 mg/d,缬沙坦160 mg/d、托拉塞米和螺内酯。对于冠心病心衰患者,应该同所有心衰治疗指南一样,使用β受体阻滞剂从小剂量开始,逐渐增加,尽可能达到指南要求的目标剂量(见表2)。

总 结

综合以上病例提示,冠心病的优化药物治疗不是仅停留于简单的把ABCDE治疗都用上,而是在ABCDE治疗的基础上,应像要求血压和血脂达标一样,要求使用β受体阻滞剂使心率达标;心衰患者使用β受体阻滞剂应达到最大耐受剂量,尽最大可能充分抑制过度激活的交感神经,使患者的心率达标,同时充分抑制过度激活的RAS系统,最终减少心血管事件。

猜你喜欢

药物治疗冠心病
ADAMTs-1、 CF6、 CARP在冠心病合并慢性心力衰竭中的意义
茶、汁、饮治疗冠心病
警惕冠心病
不同治疗方案对输卵管妊娠患者妊娠结局影响的对比研究
腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后药物治疗对妊娠结局的影响
甲氨蝶吟联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效分析
家禽耐药性大肠杆菌病的药物治疗探讨
丙种球蛋白无反应性川崎病药物治疗临床分析
冠心病室性早搏的中医治疗探析
中西医结合治疗冠心病心绞痛56例