两种不同术式治疗结节性甲状腺肿的近期疗效比较

农跃

[摘要] 目的 观察两种不同术式治疗结节性甲状腺肿的近期疗效。 方法 回顾性分析2005年1月～2011年1月收治确诊为结节性甲状腺肿并行甲状腺次全切除术的患者200例，其中2005年1月～2008年1月行甲状腺被膜外次全切除手术100例（被膜外组），2009年1月～2011年1月行甲状腺被膜内次全切除手术100例（被膜内组），对比观察两组患者术后一周内的并发症发生情况。 结果 被膜内组患者术后发生声音嘶哑、饮水呛咳及手足抽搐等总并发症发生率显著低于被膜外组（P < 0.05）。两组上述单项并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 甲状腺被膜内次全切除术是治疗结节性甲状腺肿的首选术式。

[关键词] 结节性甲状腺肿；甲状腺次全切除术；被膜内法；被膜外法

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0139-02

结节性甲状腺肿（nodulargoiter，NG）是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大，呈结节状，周围有纤维组织包裹，不伴有甲状腺功能异常等临床症状，属于非毒性甲状腺肿之一[1]。外科手术是本病的重要治疗手段，而甲状腺次全切除术是最常用的手术方式。目前临床上对手术适应证、手术的方法范围仍有不同意见[2]，如何避免重要器官组织医源性损伤、减少术后并发症和降低术后复发率是临床医师关注和研究的焦点。本文对2005年1月～2011年1月到我院普通外科就诊并行手术治疗的200例结节性甲状腺肿患者分别采用甲状腺被膜内次全切除术和被膜外次全切除术治疗，观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后1周内的并发症发生情况。现将对比分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2011年1月在我科确诊并行甲状腺次全切除术的患者200例，男35例，女165例，其中2005年1月～2008年1月行甲状腺被膜外次全切除手术100例（被膜外组），男17例，女83例，平均（50.25±10.95）岁，单侧切除21例，双侧切除79例；2009年1月～2011年1月行甲状腺被膜内次全切除手术100例（被膜内组），男18例，女82例，平均（51.05±10.78）岁，单侧切除22例，双侧切除78例。两组患者的性别、年龄等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入选和排除标准

入选标准：①术前行颈前X线、甲状腺B超、甲状腺功能、抗甲状腺抗体以及细针抽吸细胞学检查（FNAC）等检查诊断为结节性甲状腺肿，并经术后病理确诊。②胸骨后甲状腺肿。③肿大的甲状腺压迫邻近器官组织，如出现声音嘶哑、气管移位、气管软化、吞咽有异物感或吞咽困难等。④甲状腺肿较大，影响美观、生活和工作者，患者强烈要求手术。排除标准：术中冰冻切片快速病理检查诊断为甲状腺结节为恶变者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 两组患者术前准备相同，采用气管插管全麻，手术台头端抬高10°～15°，肩部垫高8～10 cm。在胸骨上缘两横指处做切口，每一步操作均轻柔、细致。术中切除的标本（腺体）立即进行冰冻处理并送往上级医院进行病理检查。

1.3.2 被膜外组 手术要点：①处理峡部：如果病灶较大影响术野暴露则横断舌骨下诸肌，进入甲状腺假被膜和真被膜间隙，游离出甲状腺体前侧面，探查甲状腺。结扎切断峡部上、下缘血管，离断峡部。②处理上极和中静脉：紧贴上极内侧缘切断甲状腺悬韧带，用直角钳分离环甲间隙并向外绕过上极深面，带过两根4#丝线结扎上极血管，紧贴腺体钳夹上极，在止血钳和结扎线之间切断上极，结扎上极远心端。将甲状腺牵向内侧，结扎、离断中静脉。将上极和外侧周围假被膜、上旁腺向后推离。③处理侧后面及下极：紧贴着真被膜将穿入腺体实质的甲状腺下动脉分支结扎、切断，紧贴甲状腺真被膜用剥离子将包括脂肪组织在内的甲状腺假被膜后推，使下旁腺、喉返神经与甲状腺完全分开。④按预定切除范围行甲状腺被膜外次全切除。

1.3.3 被膜内组 手术要点[3]：①处理上极：紧贴上极内侧缘打开悬韧带，紧靠腺体和固有被膜，自下而上地仔细分离、结扎、切断甲状腺上动、静脉的前分支，保留甲状腺上动脉的后支，如病变未涉及上极，则常规保留1 cm的上极腺体。②处理甲状腺下动脉： 有序而精细地推离假被膜后，紧贴腺体和固有被膜分离、结扎、切断穿入腺体实质的甲状腺下动脉的第3级分支。不显露、不结扎主干甲状腺下动脉。同样遵循紧贴腺体的原则处理甲状腺中静脉和下静脉。③固有被膜内甲状腺次全切除：保留气管平面以下约1.5 cm的甲状腺固有被膜，先沿预定的切线水平位置钳夹两排直血管钳，只钳夹该处的固有被膜和少许腺体，在固有被膜内剔除病变腺体组织（切除腺体的80%～90%），并保留腺体的背面部分，同时切除峡部。

3 讨论

目前认为结节性甲状腺肿的发生、发展与患者性别、年龄、生活环境、碘摄入量及遗传等因素密切相关[4，5]。本研究中，女性患者是男性患者的4.71倍（165：35），与文献报道的1～5倍[1-5]相符。结节性甲状腺肿的术前诊断不难，通过颈前X线片、甲状腺B超、甲状腺功能、抗甲状腺抗体以及细针抽吸细胞学检查（FNAC）等能帮助诊断和鉴别诊断，病理诊断是结节性甲状腺肿诊断的“金标准”。结节性甲状腺肿是良性甲状腺上皮细胞增生导致的，病情发展缓慢，无全身症状，大多数患者仅觉得自己前颈部变粗。如果甲状腺触诊未扪及结节而在B超检查发现结节存在、甲状腺肿大不明显不影响美观、患者无强烈要求手术的，可以口服甲状腺素片治疗，定期随访，B超检查，观察表情变化。但如果为胸骨后甲状腺肿；对邻近的器官有压迫症状者；甲状腺肿较大，影响美观、生活和工作者，则首选手术治疗。甲状腺次全切除术是最常用的手术方式。本组200例患者均严格参照上述标准作为手术适应证。甲状腺次全切除术的并发症主要有[6]：①术后呼吸困难和窒息；②喉返神经损伤；③喉上神经损伤；④手足抽搐；⑤甲状腺危象。因此，如何避免术中医源性损伤、减少术后并发症和降低术后复发率是临床医师关注和研究的焦点。

甲状腺次全切除术主要有以下两种，一种是传统的被膜外次全切除术，另一种是被膜内次全切除术。两种术式的目的都是以完全切除甲状腺病变组织为准，并尽可能避免术中重要器官损伤、减少术后并发症和复发机会。究竟哪种术式更具优越性，目前尚存在争议。被膜外甲状腺次全切除术是最早最常用的术式，强调手术操作在甲状腺真假被膜之间进行。被膜内甲状腺次全切除术是新近发展起来的一种术式，与被膜外甲状腺次全切除术不同，它的主要特点是保留气管平面之下的甲状腺固有膜，在固有被膜之内进行切除病变腺体并且保留甲状腺下动脉主干，结扎第3分支或其远端，因此被膜内甲状腺次全切除术在理论上被认为能最大限度减少喉返神经损伤和破坏甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供、避免上对和下对甲状旁腺同时被切除的可能[7]。

本研究发现，被膜内组患者手术时间、术中出血量及住院时间与被膜外组比较差异无统计学意义（P > 0.05），考虑与两种术式的术前准备措施相同、术中操作难度区别不是很大、术后处理措施相同等有关。被膜内组患者术后发生声音嘶哑、饮水呛咳及手足抽搐等总并发症发生率显著低于被膜外组（P < 0.05），考虑与被膜内组患者术中所有操作均在甲状腺固有被膜内进行、理论上能有效避免对喉返神经和甲状旁腺的损伤有关。而两组上述各项并发症的发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05），可能与样本例数较少有关，有待大样本进一步观察。

综上所述，笔者认为，在严格掌握手术适应证和保证手术熟练程度的前提下，甲状腺被膜内次全切除术是治疗结节性甲状腺肿的首选术式，其近期并发症的发生率明显低于甲状腺被膜外次全切除术。但是否能推广到所有良性甲状腺疾病的手术治疗，仍有待进一步研究。

[参考文献]

[1] 张兴武，关旭，马旭阳，等. 结节性甲状腺肿132例外科治疗分析[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（12）：1214-1216.

[2] 董占杰. 52例结节性甲状腺肿患者的术式选择[J]. 中国医药指南，2012，10（15）：79-80.

[3] 韩文学，郑学双. 固有被膜内甲状腺次全切除术的术式探讨[J]. 潍坊医学院学报，2007，29（5）：470.

[4] 韩佳. 256例结节性甲状腺肿手术治疗体会[J]. 右江医学，2009，37（3）：322-323.

[5] 杨立健，李锋，黄林，等. 复发性甲状腺良性肿瘤36例手术治疗体会[J]. 右江医学，2009，37（1）：65-66.

[6] 徐冬香，游庆华，王爱华，等. 340例甲状腺结节患者手术资料研究分析[J]. 中国医药导报，2011，8（13）：190-191.

[7] 刘庆文. 结节性甲状腺肿术后复发再次手术的临床探讨[J]. 中国医药导报，2011，8（13）：181-182.

（收稿日期：2013-01-25）