基于信息化医疗质量控制的初步实践

傅雅丽　陆敏　罗毅　钱强

[摘要] 随着医院信息化建设的日趋成熟，基于信息化医疗质量控制的建设是医院现代化管理所需，是提高医疗环节质量、规范医疗行为所需。我院顺应信息化潮流，逐步建设并使用了“医疗质量控制信息平台”，通过信息化质控，实现了116个质控点的实时环节全程监控，达到了事前预警、检查缺陷、统计分析等目的，对医院管理和发展起到积极的作用。

[关键词] 医院信息化；医疗质量；控制

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）09-0114-02

随着医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）等的广泛应用，医院信息化建设日趋成熟，社会各界已开始使用信息化的目光评价医院管理工作[1]。通过信息化建设与推进医院医疗质量管理，可在提高医疗质控、改善诊疗安全、避免医疗差错、改善医疗费用合理、提高医疗信息资源利用等方面起到正面作用。

1 医疗质量控制的传统模式

现代医疗质量的概念是指在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。如今，医疗质量与服务水准已成为医院是否能够长期生存和发展的关键要素，因此有效的医疗质量管理显得尤为重要。

全程质量管理，包括基础医疗质量管理、环节医疗质量管理、终末医疗质量管理，在国内已被医院广泛使用。但由于各地医院管理、技术等水平不统一，条件受限制，绝大多数医院仍实施终末医疗质量管理。通过梳理出质控点，分配给医疗质控人员、定期按点去各科室人工检查、统计结果、汇总上报来控制医疗质量；这种传统质控模式工作量大，耗时耗力，并且受个人主观影响，往往导致医疗质控的滞后和偏差，以至于不能早期发现医疗工作中的差错，及时改正，从而导致损失病人的健康寿命。为了保证医疗质量的提高，避免医疗差错的发生，医院医疗质量管理手段亟待创新。如何以医院信息化建设为契机，实施以环节质量控制为重点的全程质量管理模式来提高医疗质量，是当前医院所要关注的重要问题[2]。

2 信息化医疗质量控制的现状

随着医疗信息化的不断推进，信息化医疗质控将扮演越发重要的角色。信息化医疗质控是指医院质量控制人员一方面基于电子病历对全院各科室的患者从入院至出院进行全程实时质量控制[3]，另一方面依据管理者需求，将手工化的统计报表信息化，开发医院医疗质量控制系统，运用医疗质量统计功能评价医疗质量，将传统的医疗质量“终末质控”转变为“环节质控”，使医院医疗质量的目标管理程序化、可操作化，在管理上提高了一个层次[4]。这种及时性管理出具的统计数据准确、真实、全面，直观，可有效激励医院工作人员，促进医院医疗服务质量和医疗工作效率，控制整个诊疗活动过程，能较好地实现医疗质量环节控制。

现阶段，我国基于信息化医疗全程质量管理体系尚未建成。在经济欠发达的区域，缺乏开展信息化医疗质控的硬件设施；信息化发展较快的医院已应用电子病历等系统，但对利用其进行质量控制仍缺乏研究[5]。因此，应用信息技术促进医疗质量的持续改进成为当下迫切的需求。

3 我院基于信息化医疗质量控制的初步实践

我院于2009年开始使用电子病历，为信息化医疗质量控制奠定了良好基础。目前，医务处已逐步使用“医疗质量控制信息平台”进行医疗质量控制，这是基于医院信息化提出的一种新的医疗质控理念和医疗质控方式。此信息平台具有实时检查、实时查询和实时分析等功能，从而实现医疗质控由“终末质控”转变为“环节质控”，由“事后质控”转变为“实时质控”[6]。

医务处根据卫生部2010年颁布的《电子病历基本规范（试行）》中的要求，进一步完善了医疗质控指标，充分利用网络技术、计算机技术、数字化技术、通讯技术，设置质量控制评价条件，进行了基于信息化医疗质量控制的初步实践。医疗质控指标为运行病历质量控制指标，包括时间节点控制、运行病历完整性、运行病历规范性；医疗质量控制指标（日），包括门诊信息、病区信息以及预警值信息；医疗质量控制指标（月），包括工作强度指标、工作效率指标、诊断质量指标、治疗质量指标、管理质量指标。目前实现信息化医疗质量控制的指标共116个。

其中运行病历实时质控指标共35个。利用“医疗质量控制信息平台”中信息化自动检查功能可以快速、批量在病历内容形成的初期时就进行管理，目标主要是对病历录入过程的完成及时性和内容完整性进行监控，尽量减少缺陷的发生率。由于医务工作人员任务繁重，时间紧迫，若没有及时书写病历，很容易遗忘某些处理措施，导致病程记录错误，易引致医疗纠纷，所以病历书写设有明确的时间限制。例如，对病历中病程记录至少72 h书写一次，入院记录在病人入院24 h内完成，病程记录在病人入院8 h内完成等进行时间节点控制指标的自动核查。另外，还对病历书写未采用24 h制、主诉长度超过20字等运行病历完整性质控指标也进行监控，如质量控制人员发现问题可以及时通过网络和电话与临床医生沟通，及时改正，使运行病历质量明显提高。

“日指标监控”和“月指标监控”质控指标共81个，涵盖了医院患者信息和国家规定医疗质量的各项监测指标，如门诊或住院患者基本信息、出院者平均住院日、病床周转次数、病床使用率、入院与出院诊断符合率、入院三日确诊率等。“医疗质量控制信息平台”可以根据质控的需要生成日报表和月报表，自动生成不同时间、不同科室各指标的比对结果的图或表，进一步运用统计学原理与方法，对某指标的变化及影响因素进行分析，从而达到纵横向评价医疗质量的目的。

目前，我院医务处医疗质控体系指标共146个，仍有30个需要人工质控。采取传统医疗质控方法将这些质量控制点分配给质量控制人员，每个月抽科室对部分运行病历做检查，最后汇总，考核评价。为了保证人工医疗质量控制评价的质量，不仅对质检人员提出更高要求，心细，责任感强，还要有较深厚的临床背景和功底，更要落实三级质控体系：第一，充分落实医疗质量管理委员会的职能；第二，充分发挥各科医疗质量控制小组的管理作用；第三个层面是强化个体的医疗质量控制的意识。随着医院信息化建设的深入，信息化质控将逐步取代人工质控，并且，这种局域网互动质控更注重医疗质量的内涵，能更好地体现医疗质控的价值所在。

4 展望和发展

随着信息技术的日趋成熟，信息化医疗质量控制系统的开发必定是形势所需。实践证明，利用信息化手段构建的医疗质量管理平台，将终末医疗质量控制的环节前移，既能真正落实医疗质量全程管理的问题，又能满足医院高效率运营的要求，对医院的发展有重要意义。使用医疗质量控制信息平台，将“看不见，摸不着”的医疗质量信息公开化，让医护人员和管理人员随时掌握医疗质量情况，及时针对出现的问题进行“防”和“治”，真正促进了医疗质量的全面提高[7]。

[参考文献]

[1] 祝闻华. 依托信息化从容提升医疗管理水平[J]. 中国现代医生，2008， 46（5）：149-150.

[2] 明星辰，王玉贵，涂自良. 基于信息化的医疗质量实时控制[J]. 中国卫生质量管理，2010，17（3）：59-61.

[3] 钟秋霞. 电子病案在医疗质量控制中的作用[J]. 中国现代医生，2008，46（20）：128-129.

[4] 陈敏，曾宇平，王春容. 基于医疗信息技术的医疗质量管理研究[J]. 中国医院管理，2011，31（2）： 52-54.

[5] 崔运昌，文香兰. 我院电子病历系统的应用促使医疗质控发生了革命性变化[J]. 中国实用医药，2011，6（3）： 271-272.

[6] 王帅，苏维. 电子病历与医疗质量实时控制研究[J]. 医学信息学杂志，2011，32（3）：2-6.

[7] 宇应涛，屠海波，张永生，等. 依托医院信息系统，构建医疗质量管理平台[J]. 中国卫生质量管理，2009，16（6）：50-52.

（收稿日期：2012-12-03）