腔内激光灼闭术与抽剥术治疗下肢静脉曲张疗效比较

严金林　李晓强　许中友　王辉　童晓涛　赵亲明　祝慧鹏

[摘要] 目的 探讨腔内激光灼闭术治疗下肢静脉曲张的临床疗效。 方法 将240例患者按治疗方法不同分为腔内激光灼闭手术组（激光组，120例）和高位结扎+抽剥手术组（抽剥组，120例），激光组采用810 nm激光连续发射模式，灼闭大隐静脉主干及其属支，小腿局部较严重曲张静脉者，联合点式法剥除，抽剥组通过抽剥器剥除大隐静脉主干，局部及散在静脉，通过点式法剥除。 结果 所有患者手术过程顺利，围手术期死亡1例，1例出现同侧深静脉血栓。两组比较，临床疗效差异无统计学意义，激光组并发症发生率、手术时间、住院时间均优于抽剥组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与单纯高位结扎+抽剥术相比较，腔内激光灼闭术治疗下肢静脉曲张，微创、美观、简单、安全、有效、较大的缩短了手术时间、住院时间，是一种值得推广的临床治疗方法。

[关键词] 静脉曲张；激光；微创

[中图分类号] R654.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0022-03

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，传统手术方法主要为大隐静脉高位结扎+抽剥术，但创伤大﹑恢复慢﹑手术切口多，近年来，较多的新技术﹑新方法逐一应用于临床，腔内激光灼闭术（endovenous laser treatment，EVLT）因创伤小、恢复快﹑操作简便，广泛应用于临床。本文通过与单纯抽剥术相比较，探讨EVLT手术疗效，现报道如下。

病例入选标准：术前常规行深静脉顺行造影，以排除深静脉阻塞性病变。如同时存在深静脉瓣膜重度返流，需同时行股浅静脉瓣膜腔外环缩术。

EVLT的适应证[2]：① 隐、股静脉瓣膜功能不全，浅表静脉曲张；②髂静脉压迫综合症狭窄解除后的浅表静脉曲张；③下肢深静脉血栓后遗症完全再通患者溃疡周围浅静脉曲张。

EVLT的禁忌证[2]：①存在深静脉阻塞性疾病或倾向者；②存在严重的基础疾病，无法耐受手术者；③高龄无症状，存在恶性肿瘤预期寿命不长者；④患者不适宜手术，如妊娠﹑哺乳期患者。

1.2 手术操作

抽剥组：同上法高位结扎大隐静脉主干，并于内踝稍上方作一1 cm切口，显露大隐静脉主干超始处并离断，从远侧断端插入抽剥器至腹股沟，根据主干直径选择合适的剥离子，从近端往远端抽剥大隐静脉主干，局部散在的曲张静脉可行点式剥除。

1.3 术后处理

术后弹力绷带加压包扎3 d，出院时换用弹力袜支持治疗3～6个月，如从事站立工作者，建议永久穿弹力袜以缓解症状，减少静脉曲张复发机率；术后1个月、3个月门诊复查，激光组并行彩超检查大隐静脉主干是否闭合；术前、术后分别予抗生素应用一次，并应用活血、祛聚药物以防止深静脉血栓形成，无需常规应用低分子肝素抗凝.

1.4 观察指标

①临床疗效[3]：治愈：曲张静脉消失，症状消失或改善；显效：少量肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善；无效：遗留大量曲张静脉，症状无明显改善。②并发症：皮肤灼伤，皮肤感觉异常，皮下血肿或包块形成，复发。③临床指标：手术时间，住院天数。

1.5 统计学方法

3讨论

下肢静脉曲张是许多不同疾病共有的一种临床表现，传统的手术方法如高位结扎+抽剥术虽技术成熟﹑应用广泛，但因创伤大﹑恢复慢﹑手术切口多而逐渐被新兴的手术方法取代，近年来，相继出现的泡沫硬化剂注射、电凝、射频、Trivex刨吸等方法均以减轻手术创伤为主要目的，但是均未达到满意的临床效果。EVLT由西班牙医师Corlos Bone于1998年首先应用于临床治疗下肢静脉曲张[4]，其原理是通过光导纤维传输的激光产生热量，血液内血红蛋白吸收后产生蒸汽气泡，造成静脉壁广泛损伤，诱导静脉壁闭合[5]。

EVLT应用于临床已有10多年的时间，临床效果得到了广大医师的一致认可，其操作简便，已不存在技术上的难度，关键在于如何预防术中术后所可能存在的并发症，笔者在手术中有以下几点体会：①大隐静脉主干高位结扎的必要性：腹股沟斜行小切口分离大隐静脉，高位结扎主干及其五个属支，此举其一可以彻底解决隐股静脉瓣膜返流，减少复发机率；其次，可以阻断术后早期大量可能流入主干的血流，防止静脉再通，导致手术失败；其三，术后由于血红蛋白凝固，有可能顺行进入深静脉系统造成储如肺栓塞等严重并发症；其四，直视下送入光导纤维至大隐静脉远侧断端，可以防止由于盲视下定位失误，导致光纤进入股静脉，防止灼伤股静脉或导致深静脉血栓形成等严重并发症。②如何防止皮肤烧灼伤：皮肤灼伤是EVLT独特的并发症，常发生于开展手术的早期，由于对激光仪器性能尚不熟悉，后撤光纤时速度太慢或不够均匀、或对瘦小、皮下脂肪层较薄者没有相对降低功率，加快移行速度。膝关节上下方往往是主干离表皮最近的位置，光纤移行于此处时需要将皮肤捏起使其与主干分离，也可皮下注射生理盐水使两者形成隔热带，从而防止光纤热损伤蔓延至皮肤层。③关于隐神经损伤：解剖上，隐神经在小腿中下段与大隐静脉主干伴行，愈往远端伴行愈紧。密热传导可导致隐神经产生相应的损伤，从而出现小腿内侧皮肤感觉异常，不同于传统抽剥术，其损伤绝大部分术后2～8周可以逐渐恢复。当光纤移行至小腿下1/3时，需降低功率，增加移行速度，在一定程度上可以减轻麻木症状。④关于EVLT术后复发：无论是传统的抽剥术还是新近开展的各种术式，复发一直是临床医师及患者所关注的问题。有文献报道EVLT 术后一月成功率为99.8%﹑1年为96%﹑3年为78%，再通率1年为2%，4年为76%[6]。目前认为：肥胖、静脉直径>8.5 mm及存在交通支返流是术后复发的高危因素。术前嘱患者站立10 min，龙胆紫仔细标记浅静脉走行，以免遗漏；术中在交换光纤时，行头低脚高位，尽量排空静脉腔内血液，以利光纤发射头端与内壁接触，同时在光纤移行时，助手需用力压住主干走行以加速管腔闭合和纤维化；对于主干异常粗大者或局部存在大量迂曲成团静脉球，EVLT常难以奏效，且术后较容易出现血栓性浅静脉炎及皮下异物感、牵拉感，此时不应过份追求美观，应将主干抽剥，联合局部点状切口剥脱静脉球，尔后行表浅属支静脉灼闭；对于小腿合并溃疡或明显色素沉着者，下方往往存在与深静脉相通的粗大交通支，除于病灶外周多点交叉穿刺灼闭外，须术前彩超交通支定位，术中行小切口将交通运离断、结扎，方可降低复发，促进溃疡愈合。

EVLT因创伤小、恢复快、操作简便，已广泛应用于临床。其可能存在的并发症，均不严重，且熟练操作后可以很大程度避免。因此，EVLT是一种值得广泛推广的治疗下肢静脉曲张的方法。

[参考文献]

[1] Breu FX，Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy[J]. Derm atoll Surg，2009，30（5）：709-717.

[2] 黄英，蒋米尔. 静脉腔内激光治疗术在治疗下肢浅静脉曲张中的问题和对策[J]. 上海医学，2009，32（8）：658-661.

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[4] Desmyttere J，Grard C，Stalnikiewiez G，et al. Endovenous laser ablation（980 rim）of the small saphenous vein in a series of 147 limbs with a 3-year follow-up[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39（1）：99-103.

[5] Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al. Systematic review of foamsclerotherapy for varicose veins[J]. Br J Surg，2011，94（8）：925-936.

[6] Knipp BS，Blackburn SA，Bloom JR，et al. Endovenous laser ablation：venous outcomes and thrombotic complications are independent of the presence of deep venous insufficiency[J]. J Vasc Surg，2010，48（6）：1538-1545.

（收稿日期：2012-12-29）