TLICS评分系统指导下胸腰椎骨折治疗的临床研究

王云祯　徐兆万　刘大勇

[摘要] 目的 探讨胸腰椎损伤的TLICS评分系统（thoracolumbar injury classification and severity score） 在胸腰椎骨折治疗中应用的临床效果。 方法 回顾性分析胸腰椎骨折病例资料30例，比较治疗前和治疗后X线片的椎体压缩率、X线片脊柱矢状面Cobb角度以及Frankle脊髓神经功能分级指标。 结果 随访患者治疗后均获得良好复位，行手术治疗的无严重并发症（如内固定断裂、松动，脊髓、神经损伤），治疗前后X线片椎体压缩率、X线片脊柱矢状面Cobb角度比较均有统计学意义（P<0.05），脊髓神经功能明显改善， 治疗前后Frankle脊髓神经功能评分具有统计学意义（P<0.05）。 结论 TLICS评分系统简明、合理、实用性强，是目前较理想的胸腰椎骨折评分系统。

[关键词] 胸腰椎骨折；TLICS；治疗

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）09-59-03

脊柱骨折是比较常见的骨折疾病，而胸腰椎骨折是最为常见的脊柱骨折。临床脊柱外科医师从未放弃对胸腰椎骨折治疗的探讨，从Holdsworth[1]两柱理论分类系统，到Denis[2]三柱理论分类法，以及AO[3]分类，都为指导胸腰椎骨折的治疗起到了积极意义，但是它们均有一定的局限性[4]。2005年由Vaccaro等[4]提出并经STSG修改的TLICS胸腰椎骨折评分系统，将神经脊髓情况及后方韧带复合体（PLC）的完整性纳入此系统并提出了治疗方案，此分类方法合理、简明、实用性强，能直接指导临床治疗，是目前较理想的胸腰椎骨折分类及评分系统[5]。2011年6月～2012年12月我科共收治胸腰椎骨折患者100余例。均在TLICS评分系统指导下行相关治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2011年6月～2012年12月期间的100余例病例中挑选符合条件并获得随访的胸腰椎骨折治疗患者30例，本回顾性研究的病例纳入标准为：（1）有明确外伤史；（2）具

有胸腰部压痛、叩痛以及活动度受限的体征；（3）X线片、CT或MRI检查提示为胸腰段新鲜骨折；（4）手术治疗的在外伤后3～7 d进行手术；（5）年龄18～45岁；（6）无骨质疏松及其他明确的代谢性疾病；（7）单节段骨折；（8）不合并其他严重损伤。

本研究30例胸腰椎骨折患者中，男20例，女10例，年龄18～45岁，平均（35.5±2.4）岁；致伤原因：高处坠落伤11例，交通事故伤8例，重物砸压伤7例，其他4例；骨折节段：T11 5例，T12 6例，T1 10例，T2 9例；受伤至入院时间2～72 h，平均（36.4±1.8）h；Frankle分级：A级2例，B级6例，C级12例，D级9例，E级2例；按照TLICS评分系统评分如下：1分2例，2分4例，3分3例，4分3例，5分3例，6分4例，7分4例，8分4例，9分2例，10分1例，平均5.3分。分组：保守治疗组（包括评分≤3和评分=4根据患者意愿及结合临床合并症、其他损伤情况未行手术治疗）11例，手术治疗组（评分=4行手术治疗和评分≥5）19例。两组组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗组 行保守治疗，体位复位后绝对卧床休息1月，加强双下肢功能锻炼，1个月后佩戴支具下床活动。

1.2.2 手术治疗组 行后路椎弓根螺钉（均为威高脊柱内固定系统）内固定复位术：（1）手术：均在气管插管全麻下进行，俯卧位，常规后路手术入路，行多裂肌间隙入路，根据术中C型臂透视定位，在伤椎上下临近椎体各植入2枚椎弓根螺钉，撑开复位，必要时在伤椎上置入椎弓根螺钉1枚或2枚；有神经脊髓压迫症状者常规后路手术入路，显露伤椎及临近椎体的关节突、横突、椎板，行神经根管、椎管减压，根据具体情况行椎体间植骨融合，行椎弓根钉内固定，透视见椎体高度恢复满意，椎弓根螺钉位置良好。其中，行单纯后路椎弓根钉内固定复位术的患者5例，行椎管减压并椎弓根钉内固定复位术的患者7例，行椎体间植骨椎管减压椎弓根钉内固定复位术的患者7例，单节段固定5例，跨节段固定7例，长节段固定7例。术后常规应用抗生素1～2 d，绝对卧床休息1个月，双下肢功能锻炼，1个月后佩戴支具下床活动。

1.3 评估指标

治疗前和治疗后1个月、10个月对比以下指标：X线椎体压缩率（椎体后缘高度-椎体前缘高度/椎体后缘高度）、X线脊柱矢状面Cobb角度（X线侧位片在骨折上位椎体的上缘，下位椎体下缘各作平行线，两平行线上各引一垂直线，两条垂直线的交角）、Frankle神经功能分级。

1.4 统计学处理

2 结果

保守治疗组均严格保守治疗并获得治疗后1个月、10个月X线片完整随访资料。手术治疗组未出现内固定断裂、松动或椎弓根螺钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症，并获得术后1个月、10个月X线片随访资料。

2.1 椎体压缩率及脊柱矢状面Cobb角度

3 讨论

节突关节面朝向在胸腰段移行，由冠状面转为矢状面，易遭受旋转负荷的破坏。脊柱的胸腰段在结构上的以上特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素[6]。

目前胸腰椎骨折的治疗中还存在着很多争议：（1）胸腰椎骨折的没有一个统一、客观、通行的评价标准，要对椎体损伤分型、脊髓神经损伤分级、损伤严重性及畸形严重程度的标准进行统一，以更好地指导治疗、评价治疗效果；（2）在选择保守治疗还是手术治疗中没有统一的认识，胸腰椎骨折治疗的目的是恢复脊柱正常序列、重建脊柱稳定性及充分的椎管减压以促进脊髓神经功能的恢复[7]，在选择手术适应症上还是存在一定混乱；（3）保守治疗的方案及手术方式的选择上缺乏一致性，如何采取积极的保守治疗，如何正确选择前路、后路或是前后路联合手术都需要进一步研究。

为了治疗就必须选定一个标准的并且临床实用性强的评分方法。目前国内常用的Denis分类和AO骨折分类等，它们都在临床上有应用，但是还是有很多不足，Denis系统没有详细到足以占所有骨折类型，它既不能提供神经功能状态的预后信息，也不能提供病人神经功能状态；AO的分类通过确定一个广泛的骨折，包括超过50多种骨折，它过于复杂，并且没有考虑到患者的神经功能状态，这是手术决策制定的关键决定因素[8]。Denis和AO分类均认为超过两柱损伤即认为不稳定骨折，但是如果是椎体侧方压缩骨折或是有部分椎体的劈裂型骨折等这样损伤，它们虽然是双柱的损伤，但是却还是稳定性骨折，但是按照以前的理论就需要选择手术治疗，这样不仅对患者造成不必要的手术损伤，更会增加患者的并发症发生率，此外还会使患者经济负担加重，所以原来的分类方法没有提出统一的治疗方案。Blauth等[9]研究发现AO分类（大类）观察期间的可信度为67，Kappa系数为0.33，仅为一般的可信度，AO分类各亚型的可信度及Kappa值更低。再有AO分类过于复杂，不方便记忆，很难广泛推广开来。Oner等[10]研究认为Denis分类可信度及可重复性要高于AO，但Denis不能涵盖所有的骨折类型，对临床指导意义不够。

我们对本研究的30例患者均采用了TLICS评分分类及治疗，严格保守治疗及手术治疗操作规范，结合患者的X线、CT及MRI，根据查体情况并与患者、家属做好沟通采取相應的治疗方案，手术的患者采取合适的手术方式，并做好患者出院后的治疗指导，在治疗后进行了随访并行X线检查，发现所有的病例均复位良好，无内固定松动及断裂，未出现神经及脊髓损伤加重等并发症，治疗前后X线椎体压缩率、X线脊柱矢状面Cobb角度以及Frankle评分具有统计学意义（P<0.05）。根据TLICS评分系统：≤3分者保守治疗，=4分者根据具体情况选择治疗方式，≥5分者手术治疗，按照这种简单的方式，通过这种简单的方式选择治疗方式，本研究获得了满意的治疗效果。不管是保守治疗组，还是手术治疗组，治疗效果满意，从中体现出TLICS评分系统在决定保守治疗或是手术治疗的选择中有重要作用。Andrei F.Joaquim等[8]对49例胸腰椎骨折的研究中发现按照TLICS治疗的有效率为96%，认为TLICS可以被用来分类胸腰椎创伤，并能准确预测手术的管理。张志成等[11]研究发现TLICS分类的Kappa系数在0.46～0.73之间，神经损伤状态的Kappa系数为0.93，为高度一致性，诊断可信度高，具有较高的可重复性及可信度。TLICS评分系统改变上述分类法的缺点，并将患者神经脊髓功能损伤情况及后方韧带复合体结构完整性纳入了此评分中，进行分项逐一评分，同时又提出了治疗方案，具有较高的可重复性及可信度。吕游等[12]对胸腰椎骨折病例进行了研究，发现TLICS评分系统的可信度明显优于AO分型和Denis分类法；孙天胜等[13]同样进行了这方面的临床效果观察，也得到同样的结果认为TLICS评分系统具有较高的可重复性，可信度高于AO分型和Denis分类法两种分类法。夏小鹏等[14]对81例胸腰椎骨折在TLICS评分系统指导下进行保守和手术治疗的功能改善优良率分别为93.6%和92.0%，认为TLICS评分系统具有较强的临、临床应用价值。

Wood等[15]在一项随机前瞻性研究中认为对于稳定爆裂性骨折，没有充足的证据证明手术比非手术更有优势。对于严重的胸腰椎骨折，椎体、椎管受压超过50%，有神经根及脊髓圆锥损伤，PLC严重损伤，有的骨折会发生脱位，椎间盘明显损伤。对于这些骨折，单行后路固定，椎管受压减压不充分，明显受压的椎体有的不能恢复正常的高度，有的虽恢复椎体高度，但椎体出现“蛋壳样”改变，易发生椎弓根钉断裂，椎体高度丢失，固定失败?。所以在手术方式选择上就要全面评估，椎间、椎体内联合横突间的植骨重建脊柱三柱的稳定性，符合人力力学原理[17]。

TLICS评分系统是目前比较理想的胸腰椎骨折评分系统，但是也是存在着一些问题。（1）如何确定PLC损伤，仅仅通过影像学的MRI显示高信号是不能轻而易举的确定，临床和不知情的最终影像学评论的治疗效果，这增加了潜在的偏倚和计算TLICS的严重程度得分，有时可能只是水肿而认定了PLC损伤，这样就会造成手术扩大化；（2）如何定义牵张型骨折；（3）适用的年龄及人群，如果伴有骨质疏松或是其它代谢性疾病时，是否还能应用此评分系统进行正确指导临床，在本研究中我们给予限定年龄是18～45岁并且不伴有骨质疏松及其它明确的代谢性疾病，就是为了排除影响；（4）对于多节段的骨折如何进行合理评分，如果相邻两个椎体同时发生压缩骨折是计1分还是2分，为此本研究给限定了为单节段骨折。此外TLICS还缺乏大量的临床资料及统计学数据作为依据支持完全的可靠性。限于我们的水平，以及缺乏长期及大量的术后随访资料，不能够对其远期效果进行合理评判，我们还需要继续做更多的研究工作。但是不可否认：TLICS评分系统简明、合理、实用性强，能指导临床治疗，是目前较理想的胸腰椎骨折评价系统。

[参考文献]

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[2] Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine，1983，8（8）：817-831.

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[17] 徐兆万，王炳武，隋国侠，等.胸腰椎骨折椎弓根内固定断裂植骨融合方式的相关性分析[J].中国矫形外科杂志，2007（4）：299-300.

（收稿日期：2013-04-01）