立体心电向量图T环复极参数在无症状心肌缺血诊断中的价值

孟祥睿　王红宇

[摘要] 目的 探讨立体心电向量图T环复极参数对无症状心肌缺血诊断中的价值。方法 对176例住院患者进行12导联心电图、平面心电向量图、立体心电向量图采集T环最大向量振幅、R-T角、ST向量、T环长/宽、RT比值、ST向量仰角、ST向量水平角，进行回顾性分析，并以冠状动脉造影阳性结果为冠心病心肌缺血的“金标准”。结果 （1）立体心电图诊断心肌缺血敏感性特异性均高于常规心电图及平面向量图。立体心电向量图较心电图及平面心电向量图检出无症状心肌缺血的阳性率差异有统计学意义（P<0.01）。（2）无症状心肌缺血中立体心向量图测得T环复极参数中T环最大向量振幅（0.28±0.06）mV、R-T角（80.65±57.32）°、ST向量（0.07±0.04）mV、T环长/宽（0.89±0.18）、RT比值（3.08±1.04）、ST向量仰角（110.04±49.27）°、ST向量水平角（-94.24±62.17）°与平面向量各值比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无症状心肌缺血为冠心病重要类型，心电图及平面心电向量图对心肌缺血诊断并敏感度及特异度不高，立体心电向量图复极指标检测对提高无症状心肌缺血的诊断具有独特的临床意义，且3D-ECG中T环复极各参数更为准确。

[关键词]立体心电向量图；心电向量图；12导联心电图；无症状心肌缺血；冠状动脉粥样硬化性心脏病

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-15-03

无症状性心肌缺血（silence myocardial ischemia，SMI）指解剖上有明显冠状动脉病变，且有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛等临床症状的心肌缺血，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）的重要临床类型。因其发作无明显临床症状故极易被忽视，是造成心肌梗死和猝死的危险因素。

立体心电图仪采用同一导联体系、同步采集心电信号、同源转换观察描记，可从三维空间显示P-QRS-T环的心电变化和通过连续描记多个周期立体心电向量图，从而来判断不典型心肌缺血。ECG检测区域有限，不能有效地监测右室、心尖部、心脏前壁上下部、后壁及部分侧壁缺血，只能对下壁、前壁缺血做“有”或“无”的诊断，不能对下壁缺血进一步分区定位；而立体心电图可以根据缺血导联数量和方位很容易地勾画出缺血面， 从而形成非常明确的“面性”或“空间性”思维诊断模式[1]。Janousek等[2]发现缺血可以改变心脏电向量的方向，缺血预处理有保护作用，并且这两个发现都可以用现在的3D-ECG技术手段清楚的观察到。本研究分析立体心电向量图T环复极参数异常的特点，为立体心电向量图临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年7月～2013年1月临床资料完整的176例患者。均接受静息12导联心电图、立体心电图检查，剔除束支传导阻滞、心房颤动、心室肥厚、早期复极综合征、瓣膜病变、先天性心脏病、起搏器植入术后、电解质紊乱或服用洋地黄等影响T环结果患者。余164例患者，男86例，女78例。检查期间，患者的基本药物治疗不变。其中有81例患者于2周内行冠状动脉造影检查后证实为心肌缺血。

1.2 仪器和方法

所有患者均取平卧位，同步采集24通道静息12导联心电图、平面心电向量图、立体心电图。12导联静息心电图由美国通用电气医疗系统信息技术公司生产的 MAC-5500型心电图机采集，各项性能均符合要求，及平面心电向量图立体心电向量图均由北京卡迪斯医疗科技有限公司生产的3D-立体心电图仪采集。心电图电压为10 mm/mv，心电向量图泪点（时标）间距为2.5 ms。然后对结果进行分析。

1.3 判断标准

1.3.1 静息12导联心电图 心电图诊断心肌缺血复极指标阳性标准[3]：缺血性ST-T改变，即ST段水平型或下斜型压低>0.05 mV伴或不伴有T波倒置

1.3.2 平面向量电图 冠状动脉供血不足主要复极指标参考如下标准[4]：（1）T环面积及T环最大向量过大或过小。（2）T环形态变化：①T 环长/宽<2.5；②T环传出支与传入支速度相等；③畸形T环。（3）T环运动方向变化。（4）T环最大向量角的变化。（5）R-T角变化。（6）ST向量变化。（7）QRS环扭曲。以上7项异常变化，出现3项即可确诊。

1.3.3 立体心电向量图 诊断冠心病心肌缺血复极指标T环阳性标准[4]。主要条件：（1）T环圆小、长/宽<2.6（必须同时表现在两个面上）。（2）T环与QRS环反方向运行（T环在横面顺钟向，右侧面逆钟向，或左侧面顺钟向）。（3）出现异常ST向量；振幅<0.05 mV，方向向右、前、（或后），上（或下）。次要條件：（1）RT夹角增大：额面>50°或-25°以上，右侧面>70°或-100°以上（左侧面>100°或-70°以上）。（2）T环方位异常：F面>80°或<10°，H面>60°或为负数。RS面>90°，（LS<90°）。（3）R/T>4.5（必须同时2个面以上）。判断：（1）具备主要条件3条中任意2条，或主要条件中任意1条+次要条件中任意2条可诊断为冠心病；（2）次要条件中任意一条为大致正常。

1.4 统计学处理

资料采用SPSS13.0软件进行分析；计量资料用（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验进行比较；计数资料的分析采用x2检验，以P<0.05 为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 无症状心肌缺血检出情况

3 讨论

无症状心肌缺血是冠心病的重要类型，40%左右的人因其发作隐匿而被忽视，是造成急性心肌梗死、恶性心律失常及猝死的重要危险因素。无症状心肌缺血中患者的无明显心绞痛的症状可能与下列因素有关[5]：（1）患者疼痛阈值较高、敏感度较差；（2）神经系统受损引起疼痛感觉发生障碍，传感通路受阻；（3）缺血心肌范围小、时间短（即SMI发生时，心肌缺血的程度可能较轻或未达到心绞痛的阈值）；（4）缺血预适应，即心脏1次或短暂缺血后会对随后长时间且更为严重的缺血性损伤产生耐受性，使心肌的超微结构改变减轻，在持续性的冠状动脉阻塞前，反复多次出现的短暂心肌缺血，使心脏产生缺血预适应，表现为心肌顿抑或心肌冬眠，使心肌功能受损减轻；（5）无症状心肌缺血发生早期，患者体内具有强镇痛作用的内啡肽、脑啡肽浓度增加。

冠状动脉造影是被认为诊断冠心病心肌缺血的“金标准”，常规12导联心电图作为一种常规普查的无创检查地位不可取代，但冠照的有创性及常规心电图的低阳性率限制了其应用。立体心电图的出现，为更好的判断无症状心肌缺血提供了一种新的思维及诊断方式。心电图诊断心肌缺血主要依靠ST-T的改变，其中主要是ST段的移位，而T波的改变由于特异性较差多需要结合ST段进行分析。尤其是在轻度病变且无明显临床症状的病患中单靠静息心电图的排查给临床诊断造成了一定的困难。且心肌缺血造成的T环离心支和回心支的转速相同、长宽比例发生变化在心电图上则很难观察到[6]。而立体心电向量图的检查方法和心电图不同，前者能偶反映心脏三维立体空间完整的心电活动，能提供心电图所不能观察到的心脏信息。立体心电向量图采用Frank校正导联体系，可描记三维心电向量环，显示心电活动的相位特性，能更好地反映心脏电活动，从而更好地解释心电图产生的原理和心电现象的机制[4]。

向量图中诊断心肌缺血主要依靠复极指标T环等方位的变化来判断[7]。综合向量图中T环各项异常指标， 在除外其他各种引起继发性T环改变的疾患和因素后，可以提高无创检查对无症状心肌缺血诊断的敏感性及特异性。立体心电向量图检出敏感性及特异性均较心电图及平面向量图高，且阴性率较低。其中无症状心肌缺血的检出率较其他两者比较差异有统计学意义。本组研究通过对确诊55例冠心病无症状心肌缺血的研究发现，在诊断中立体心电向量图T环复极各项指标中T环的最大振幅、RT夹角、ST向量均高于平面向量各面的数值，且差异具有统计学意义。本试验检出立体心电向量图的T环长宽比值为（0.89±0.18）及RT比值（3.08±1.04）较平面向量图明显减少，与正常人群的差异显著增大。李俊伟等[8]曾报道过正常人立体向量T环最大向量、QRS-T夹角和ST最大向量均大于平面向量图各面。这有可能因为平面向量图是立体向量图在F、H、S各面的投影，立体向量图消除了平面投影后的盲区，减少了数据差，导致T环复极数据在心肌缺血人群中的差异性明显较平面向量图明顯增大。

常规心电图是平面向量如在额面及水平面投影所形成的，是通过测量人体两点之间的电位变化来实现的，反映了两个电极之间的电位差，只有波形振幅的大小，不能完全代表心脏各心肌在除极、复极时空间电位的变化特性。时间心向量图可以记录到各心肌个瞬间所产生的电位、电量、空间方向、运转方式、角度的变化，较常规心电图全面，且消除了平面向量部分重叠盲区，使数据更接近于真实心肌的除极、复极变化。周玲等[9]通过犬冠状动脉结扎模型发现，发现利用向量对心肌缺血的检出率高于常规ECG，故应用立体心电向量图诊断无症状心肌缺血与静息心电图相比较来说敏感性及特异性均大为提升。正确的认识立体心电向量图在心肌缺血诊断方面的优势及T环复极各参数有利于进一步提高心肌供血诊断的阳性率及准确率，对临床治疗有所帮助。

由于目前尚无立体心电向量图T环复极指标的国际量化指标，本研究的例数有限，有待于日后扩大样本例数进行深入分析研究，以完善和细化诊断标准及量化指标。

[参考文献]

[1] 杨文燕，李桥，刘兵，等.胸双极立体心电图对心肌缺血的定位诊断研究[J].生物医学工程研究，2003，22（4）：22-26.

[2] Janousek O， Kolarova J， Novakova M，et al.Three-dimensional electrogram in spherical coordinates： application to ischemia analysis[J].Physiol. Res，2010，9：S51-S58.

[3] Tei C.New non-invasive index for combined systolic and diastolic ventricular function[J].J Cardiol，1995，26（2）：135-136.

[4] 张开滋，郭继鸿.临床心电信息学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002：974-1106.

[5] Causse C，Allaert FA，Marcantoni JP，et al.Frequency and detection rate of silent my oeardial is chemia by hoher monitoring in patients with stable coronary insufficiency underreatment study of 95725 recorded hours[J].Arch Mal Coeur Vaiss，2001，94（8）：779-784.

[6] 何秉贤.心电向量图临床应用价值及现状[J].心电学杂志，1992，11（3）：195.

[7] 陈汉东.冠心病心电向量图的逐步判别分析[J].心电学杂志，1985，4（4）：205.

[8] 李俊伟，王建理，王红宇，等.立体心电向量图心室复极参数的分析[J].中国医药指南，2012，10（17）：1-2.

[9] 周玲，张福利，李莉，等.向量诊断心肌缺血的基础研究[J].中国医学物理学杂志，2008，25：595-597.

（收稿日期：2013-04-15）