脑小血管病与认知功能障碍

孙永安

脑小血管病指病理改变主要累及颅内小血管的一组疾病，一旦发生闭塞则易发生深部小梗死或慢性低灌注。目前对于脑小血管病受累血管的直径仍有争议，国内学者一般认为直径为30～300微米，而国外则认为直径在1O0～400微米。

脑小血管病在影像学上主要表现为腔隙性脑梗死灶（俗称“腔梗”）、脑白质疏松及脑微出血，腔梗主要是由于小动脉完全闭塞所致，而脑白质疏松（多见于Binswanger脑病）则主要由于不完全缺血引起。其他还包括伴有皮质下脑梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（CADASIL）、淀粉样变性脑动脉病（CAA）。除了其他血管病的危险因素以外，低血压和不稳定性血压造成脑低灌流状态，也是脑小血管病主要危险因素之一，遗传因素则是明确病因之一。在西方国家，脑小血管病占所有缺血性脑卒中病因的25%左右；国内北京多家医院协作调查发现，腔隙性脑梗死约占缺血性脑卒中的46%，因此，脑小血管病的重要性不亚于动脉粥样硬化。

近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知及情感障碍、老化等诸多疾病密切相关。2006年国际卒中会议和欧洲卒中会议都提出了“小血管病引起大问题”的论点，2008年世界中风日主题就是“小卒中，大问题”。脑小血管病引起的痴呆是血管性认知功能障碍的重要亚型，主要表现为执行功能减退，包括信息处理速度减慢、语言流利程度下降、有效而持续的注意力减退、延迟自由回忆能力下降等。不同的脑小血管病变，其引起的认知功能障碍各有特点。

腔隙性脑梗死患者除了有局灶性神经功能缺损外，还会出现认知功能障碍，可累及记忆、语言、执行功能及信息处理速度等不同认知领域，主要与受损部位相关。有学者认为在腔隙性脑梗患者中，特别是临床表现为轻偏瘫等不典型的腔隙综合征患者，多存在认知功能受损，主要表现为执行能力下降。脑小血管病引起单纯的皮层梗死或是皮层下梗死，会引起记忆力下降；而皮层下的病变导致执行功能下降和信息处理速度的减慢。记忆功能是认知的重要组成部分，不同部位的腔隙性脑梗死患者均影响记忆力，尤其是丘脑的腔梗。目前临床上除了危险因素的控制外，主要用抗血小板来治疗腔梗，另外，神经保护剂及中药也有一定的疗效。

Binswanger脑病临床上突出表现为高血压和渐进性智能损害。既往认为该病为罕见病，随着CT、MRI的普及，近年来人们对这一疾病有了更新的认识。患者多为中老年起病，呈慢性进展性病程，且存在脑血管病的危险因素。影像上存在白质疏松的表现，临床表现为痴呆并伴有局灶性脑血管损伤。该病目前尚无公认的治疗方案，主要以控制脑血管病的危险因素，包括高血压病、血脂紊乱、2型糖尿病、高胰岛素血症、肥胖、动脉粥样硬化和心律不齐等；改善脑细胞功能，如胆碱酯酶抑制剂改善认知功能，抗抑郁焦虑治疗等也有一定疗效。

伴发白质脑病和皮质下梗死的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）是一种非淀粉样变性、非动脉硬化性的家族遗传性脑血管病，临床表现为反复发生缺血性脑卒中，进行性或阶梯样发展的智能减退，精神异常。本病病情呈进行性加重，患者预后差，平均死亡年龄为55 （±11）岁，多死亡于发病后的20年内。目前还没有有效的治疗方法，只能进行对症处理。随着NOTCH3基因突变引起本病的确切机制被发现，特异性的基因治疗有可能实现。

脑淀粉样血管病（CAA）是造成血压正常的老年人自发性皮层-皮层下脑内出血的重要原因。可分为遗传和散发两种形式，以散发型多见。但由于很多病人无症状， CAA依然未被充分认识。CAA是老年人原发性、非外伤性、非高血压性脑出血的常见原因之一，也是年龄相关认知损害的重要原因。CAA的发病率和严重程度随着年龄增长急剧上升。同时，CAA也是阿尔茨海默病（AD）患者脑内血管病理改变的主要表现，在认知功能障碍中起重要作用。

临床上还会见到急性的脑小血管病引起的认知功能损伤，如中枢神经系统血管炎和中枢神经系统非炎症性血管病，例如结缔组织病、sneddon综合征及高血压脑病等。