乳磨牙慢性根尖周炎的K3机用镍钛锉再治疗

万扬

[摘要]目的：评价K3机用镍钛锉应用于乳磨牙慢性根尖周炎根管再治疗的临床效果。方法：收集下颌第一乳磨牙根尖周炎初次根管治疗失败患儿60例，随机分为两组，分别应用K3机用镍钛锉和手用不锈钢K锉进行根管再治疗，比较两组根管预备操作时间、根管充填质量、术后疼痛反应及再治疗后的临床疗效。结果：K3机用镍钛锉预备根管时间明显短于对照组，根充质量明显优于对照组，术后疼痛发生率明显低于对照组，近期临床疗效明显高于对照组，远期临床疗效两组之间无统计学差异。结论：K3机用镍钛锉预备乳磨牙根管快速而有效，值得临床推广使用。

[关键词]镍钛器械；乳磨牙；根管疗法

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0975-03

乳磨牙慢性根尖周炎是儿童牙病临床治疗难点。由于儿童患者的配合度差，张口度有限，乳磨牙髓腔形态及根管变异情况复杂，临床上较难进行完善的根管治疗。患儿患牙可在治疗后，再次出现咀嚼不适，牙龈反复肿胀，形成经久不愈的窦道。

本研究分别使用新型的根管预备器械K3机用镍钛锉和传统的不锈钢K锉，对根管治疗失败后出现窦道型根尖周炎的乳磨牙进行根管再治疗，比较二者之间的根管预备时间、根管充填质量、术后疼痛反应及再治疗后近远期临床疗效，为K3机用镍钛锉应用于乳磨牙根管治疗，提高治疗成功率提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2012 年1月～2013 年3月在我院口腔科就诊，经检查为“下颌第一乳磨牙根尖周炎根管治疗失败”患者60例，年龄6～8岁，共60颗下颌第一乳磨牙。病例纳入标准：所有患牙均有根管治疗史，牙龈有窦道开口，治疗前均拍摄 X线片检查，患牙处于牙根稳定时期，均为三根管，根尖吸收不超过根长的1/3，炎症未累及继承恒牙牙胚，患儿合作程度及全身状况良好，知情同意。将患牙按照随机分配的原则分为实验组和对照组。实验组应用K3机用镍钛锉进行根管预备，对照组应用手用不锈钢K锉进行根管预备，每组各30颗患牙。

1.2 材料与器械：K3机用镍钛锉（SybronEndo公司，美国）；X-smart马达、EDTA凝胶（Dentsply公司，美国）；ISO标准不锈钢K锉 （MANI公司，日本）；Root-ZX 根管长度测量仪、Vitapex糊剂 （Morita，日本）。

1.3治疗方法：术前拍X线片，了解既往根管治疗情况（根管内有无充填物）、根管数目、弯曲度及根尖周组织状态等。去除冠部充填物，暴露髓腔，寻找根管口，用15#不锈钢K锉探查并通畅根管。结合X线片、医师手感和Root ZX根管长度测量仪确定工作长度后，分别进行根管预备。实验组：用K3机用镍钛锉系统配合EDTA凝胶及根管冲洗液，使用冠向下深入法预备根管至06锥度25#。对照组：用手用不锈钢K锉采用传统逐步后退法预备根管至30#或35#。分别记录两组根管预备时间（不包括更换器械及冲洗时间，不包括欠填者再次根管预备时间）。两组均采用Vitapex糊剂充填根管。拍X线片观察根充情况，恰填和超填者髓腔置干棉球，用氧化锌水门汀暂封，约日复诊；欠填者重新进行根管预备和充填，直至拍X线片示恰填或超填，再行暂封，约日复诊。术后3天，电话随访患儿术后3天内的疼痛情况。术后1周复诊，观察根管再治疗近期临床疗效：患儿无自觉症状，牙龈窦道口闭合、平滑无红肿，行垫底和永久性充填；牙龈窦道口未闭合者，再次行根管荡洗及Vitapex 糊剂根管充填，约日复诊，直至牙龈窦道口闭合，最后行垫底和永久性充填。1年后复诊，观察根管再治疗远期临床疗效。

1.4 评价标准

1.4.1根管充填质量评价：患牙根充后拍X线片进行根管充填质量评价，评定为恰填、超填和欠填。X线片显示充填物到达距根尖0.5～2mm为恰填，不足或充填物不致密者为欠填，超出者为超填[1]。

1.4.2术后的疼痛根据NEGM[2]标准分为4级：①1级：完全无疼痛；②2级：轻微疼痛，不影响咬合与进食；③3 级：中度疼痛，影响咬合；④4级：严重疼痛，不能咬合，甚至肿胀；3～4级评为疼痛。根管治疗期间疼痛多发生在术后24～48h内，因此选定预备后3天询问疼痛情况，以更准确地评价术后疼痛发生的情况[3]。

1.4.3 疗效评价：近期疗效评价：患者根管再治疗后1周复诊，观察患牙窦道口闭合情况。远期疗效评价：患者根管再治疗后1年复诊，按照王晓仪根管治疗术评定标准[2]记录根管治疗效果。成功：患牙无自觉症状，咀嚼功能正常，无叩痛、无窦道、X线牙片显示患牙根尖区正常或原有根尖周稀疏区明显缩小。失败：患牙咀嚼疼痛，有叩痛、窦道未闭或出现新窦道，X线牙片显示患牙根尖周原有稀疏区无变化或扩大或新出现根尖周稀疏区。

1.5统计学分析：采用t检验比较两组根管预备时间的差异，用χ2检验比较两组根管充填质量、术后疼痛反应及近远期临床疗效的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组根管预备操作时间的比较：机扩组预备时间的平均值t为：（9.85±1.10）min；手扩组预备时间的平均值t为：（29.36±2.26）min。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），应用K3机用镍钛锉预备根管操作时间明显短于对照组。

2.2两组根管充填质量的比较：每组30颗患牙，90个根管。机扩组：根充恰填78个根管（86.67%），超填 10个根管（11.11%），欠填2个根管（2.22%）；手扩组：根充恰填 67个根管（74.44%），超填6个根管（6.67%），欠填17个根管（18.89%），两组充填恰填率经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.29，P<0.05），应用K3机用镍钛锉预备根管恰填率明显高于对照组。

2.3两组根管预备3天后疼痛情况比较：术后3天电话随访。实验组：疼痛4例（13.33%），对照组：疼痛12例（40%），两组根管预备3天后疼痛率经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.18，P<0.05），应用K3机用镍钛锉进行根管预备，术后3天疼痛发生率明显低于对照组。

2.4两组根管再治疗后临床疗效评价：近期疗效评价：患者根管再治疗后1周复诊，实验组窦道口闭合26例（86.67%），对照组窦道口闭合18例（60%），两组根管再治疗后1周窦道口闭合率经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.18，P<0.05）。应用K3机用镍钛锉进行根管再治疗近期临床疗效明显高于对照组。远期疗效评价：患者根管治疗后1年复诊，按照王晓仪根管治疗术评定标准[2]记录根管治疗效果，实验组成功28例（93.33%），对照组成功24例（80%），两组远期根管再治疗成功率经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.30，P>0.05），远期疗效两组之间未见明显差异。

3 讨论

3.1乳磨牙根管治疗后，出现牙龈反复肿胀、形成经久不愈窦道的原因。慢性根尖周炎通过根管治疗后大多能彻底治愈，但也有少数病例久治不愈，窦道或瘘管持续存在。这些表现被视为持续性慢性根尖周炎（persistent chronic apical periodontitis）的典型临床特征[4]。

从病理学因素上分析，开口于牙龈粘膜或皮肤的窦道是根尖周炎症排脓引流的一个通道，这些窦道久治不愈的关键问题是慢性根尖周炎未得到彻底控制。导致这一状况的原因大致有两方面：①由于医师的操作技术所致，常见的包括有遗漏根管、根管预备欠佳、根管封闭不良、根充材料选择不当等；②与患牙的解剖状况、炎症性质或病变类型有关。在乳磨牙根管治疗过程中，医师的操作质量直接受控于患儿的配合度和忍耐时间。乳磨牙的髓腔形态及根管变异情况复杂，这需要医师进行认真检查和仔细操作。但是，如果操作时间过长，患儿无法配合治疗，医师将无法安全、有效地进行根管治疗。所以缩短乳磨牙临床根管治疗时间，提高治疗效率，是乳磨牙根管治疗成功的重要前提。

3.2 K3机用镍钛锉进行乳磨牙根管预备的优势：根管预备成型是决定根管治疗成败的关键因素[5]。由于乳牙的根尖孔较大，且常呈开放状，所以在乳磨牙根管预备时不强调“根管整形”，不必拉直根管。乳磨牙根管预备时提倡使用镍钛根管锉，因为镍钛根管锉有良好的柔韧性，在根管弯曲时不易折断，适合乳磨牙抱球状弯曲根管的需要，且容易快速去除根管内残留的牙髓组织和碎屑[6]。镍钛锉分为手用镍钛锉和机用镍钛锉两种。二者相比，机用镍钛锉更为明显地提高了根管预备的效率，极大地缩短了乳磨牙根管治疗临床操作时间。并且还能在根管再治疗中有效地去除根管内充填物[7]，因为操作时采用冠向下法进行根管预备，易形成良好的冠部敞开， 有利于感染物质的排溢，有效地减少根管内感染源，使根尖病变得以愈合，提高根管治疗的成功率。

机动镍钛预备系统，器械折断是困扰临床医师的一大难题。新一代的机动镍钛锉K3锉与其它机用镍钛系统相比，通过增大尖部中轴直径的比例而增强尖部的力量，能有效地防止器械折断的发生，而且锉尖还有安全设计，可以在一定程度上避免侧穿的发生[8]，适合乳磨牙根管治疗。

3.3 K3机用镍钛锉进行乳磨牙根管治疗时注意事项：乳磨牙根管预备时应保持根管内湿润，使用EDTA润滑剂，应在低速下运转机用器械，适宜旋转速度为150～300rpm，顺时针旋转[6]。为了防止器械折断，操作者应充分熟悉器械性能和技术要求。良好的根管直线入口，及时彻底地清理根管碎屑对防止器械折断也是必须的。另外，镍钛锉每次使用过程中，应仔细检查镍钛锉表面，一旦发现任何变形应立即丢弃。要限制镍钛器械使用次数，减少器械在根管中的停留时间，也可有效减少器械的折断。

[参考文献]

[1]樊明文.牙体牙髓病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012：316-317.

[2]王晓仪.现代根管治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：88-91.

[3]Cohen S，Burns R C.Pathways of the pulp [M].8th ed.St Louis：Mosby，1998：73-76.

[4]Nair PN，Sjogren U，Krey G，et al.Intraradicular bacteria and fungi in root-filled， asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions： a long-term light and electron microscopic follow-up study[J].J Endod，1990，16（12）：580-588.

[5]Smith CS，Setchell DJ，Harty FJ.Factors influencing the success of conventional root canal therapy-a five-year retrospective study[J].Inter Endod J，1993，26：321-333.

[6]邓辉.儿童口腔医学[M].北京：北京大学医学出版社，2005：138-139.

[7]Schirrmeister JF，Wrbas KT，Schneider FH，et al.Effectiveness of a hand file and three nickel-titanium rotary instruments for removing gutta-percha in curved root canals during retreatment[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2006，101（4）：542-547.

[8]Mounce RE.The K3 rotary nickel-titanium file system[J].Dentclin North Am，2004，48（1）：137-157.

[收稿日期]2013-04-07 [修回日期]2013-05-13

编辑/何志斌