中国医疗改革现状及对策分析

张宸瑜

摘 要：中国医疗体制改革经过30年的发展，有了质的飞跃，基本实现了全民医保的广覆盖。但是发展过程中暴露出的“看病难、看病贵”、“以药养医”等现象依然存在。本文通过对医疗体制现状的分析，找出制约医疗体制改革的因素，为“十二五”期间医疗体制建设提供可行性的建议。

关键词：医疗体制；医疗改革；对策分析

中图分类号：R197.1 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.09.73 文章编号：1672-3309（2013）09-170-02

中国共产党第十八次代表大会报告提出“要按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革。”截止到2011年底，新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的全国参保人数合计超过10亿人。实现了全民医保的广覆盖。但参保人数的增加与保障水平的提高不足以证明我国的医疗体制建设已迈进了世界先进国家的行列。在深化医疗体制改革的过程中，暴露出的问题依然存在。

一、医疗改革现状

（一）医疗服务市场失灵

1.医疗服务市场的垄断性。“以药养医”是看病贵的主要原因，而公立医院还牢牢控制着医疗市场。虽然公众都寄希望于通过废除“以药养医”来改善“看病贵”的困境，但是这种现象迟迟得不到改善。新医疗改革四年来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元人民币，占财政支出的比例，从4.4%提高到了5.7%。中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，占财政支出的比例，从2.28%提高到了3.19%。但是与世界先进国家医疗卫生投入相比较还略显偏低。而医生的劳务收入并不高，所以大部分医生通过转嫁推销昂贵药品捞取提成。尽管实行的挂网招标似乎切断了医院和药商的联系，但这只是表面现象，药商和医院暗地里的利益链条并不会因此解除。医疗机构完全可以靠手中掌握的选择权向医药企业索要回扣和返点。虽然目前基本医保政策范围内报销比已达75%，但由于报销目录外用药未得到有效控制，实际报销比在50%左右，这也有可能给部分医生提供“可乘之机”。

2.医疗服务市场信息不对称。信息不对称是医疗市场的重要特征，主要表现是“看病难”的现象。阿罗在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中指出，在医疗市场中患者极度缺乏信息，诸如对医疗服务何时需求、需求多少及治疗效果等信息，增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人，消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解。所以由此带来了就医难的困境，也造成了就医的各种误区：地方患者就医从乡镇医院、县医院直接向北京、上海的一级、二级大医院转移，中国患者就像走在迷宫里，分不清孰重孰轻，得了病特别是大病，唯有一个信条，去好医院找好医生才有可能看好病。“进京看病”的大潮已经取代了“进城看病”的过往。大潮涌动下，带来的是大医院挂号难、等检查时间长，还有个别患者还因此耽误了治疗的最佳时机，并且造成了更大的损失。以至于98%的一、二级医院医生接待过不必来此看病的其他地区的小病患者，30%医生平均每天的接诊量在50名患者以上，53%的医生平均每天管理20名患者以上。这不仅给医生带来了繁重的劳动量，更有甚者加剧了“医患”矛盾，医生没有更多的精力去照顾到每个患者，而患者认为在承担了巨额的医疗费用的同时，理应享受到相应的医治和服务，在对此不满意的情况下，只好将所有问题都发泄在医生身上，造成了一幕幕医生因“医患”问题受伤致残的悲剧。这种恶性循环，不但打击了医生工作的积极性，还不利于患者就医。

（二）政府失灵

1.政体不分，改革难继。老百姓看病难、看病贵的感受还没有彻底消除。其中重要的一个原因是，医疗改革中最关键、最艰难的部分，公立医院改革刚刚开始实质性推进。这种政体不分的医疗体制已维系多年，最主要的原因是政府部门掌控着医院的行政权、人事权。公立机构变成了附庸于政府的行政部门，这种行政权力的越位、缺位、错位问题严重阻碍了医院的正常发展。虽然近几年，各地区也在探索医疗体制的改革，如有些地方建立了医管局，还有医院仿效法人治理机构，建立起理事会、监事会制度，形式相同，但是内涵却大相径庭。因为不管是法人治理机构还是医管局，人事任免权还是在上级政府部门，让医院达到自身监管的目的很难形成。而建立第三部门的组织监管也很容易受到政府权力的制约，也不能达到应有的作用。政体不分给医疗体制改革带来了很大的阻力。

2.医疗体制不健全。医疗体制改革要按照保基本、强基层、建机制要求进行，突出的是公平和平等。新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和基层医疗服务体系的建设，让农村人口、城市低收入人口从医疗保障和服务条件较差的状况下，快速获得了一定程度的医疗保障和服务，相对于城镇职工和事业单位人群，他们的受益更为明显。医疗改革成为很多地方城乡统筹改革实践的重要内容。另一方面，医疗改革毕竟不只是做增量，必然会动一些“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有的得，有的失，有一些反对意见也是预料之中，尤其是在原有体制中获益最多的群体，最容易感受到利益受损，从而反对意见更大。新医疗改革的三年阶段性目标有一条是“强基层”，投入了大量的公共资源，加强基层医疗机构的服务能力，把患者留在乡镇留在社区。但令人惊异的是，三年来基层医疗机构诊疗服务基本上原地踏步，而住院服务则在萎缩。

二、医疗改革对策

（一）深化医疗体制改革，强化政府责任

政府作为医疗体制改革的主导者、医疗卫生行业的监督者，必然要发挥重要的作用。（1）首先，政府要以“公平、效率、质量”为目标，协调统一推进医疗体制的改革。（2）稳步推进医疗体制改革。医疗体制的改革不是一朝一夕的事情，所以要树立长远的发展改革目标，立足于国情，稳中有序，科学化的推进改革，切忌冒进。通过医疗保障体制建设，推动、整合公共卫生系统、医疗服务提供系统、医院生产和流通系统、医疗卫生行政管理和监管系统的改革和建设，协调推进各方的改革，建立和完善多种体制、机制，才能发挥医疗卫生系统改革的整体效率。

（二）推进公立医院改革，壮大基层、民办医院力量

当前，公立医院仍是我国医疗服务提供系统的主体，政府仍然以行政管理的方式，直接对医院的人力、财力、服务定价等重要决策进行干预，公立医院是典型的“管办合一”的管理方式，然而“管办合一”的行政管理方式与医院实际的“自负盈亏”的财务运行机制却相悖，进而导致公立医院的行政异化。“管办分开”是推进公立医院管理体制改革的重要原则和方向。实行管办分开，首先要在政府转变职能的前提下，将权力还给医院，恢复公立医院的人事和决策自主权，从而使公立医院在医疗保险经办机构的约束和规范下，恢复其提供医疗公共服务的职能。人事权的确立，明确了法人的主体地位，公立医院才能行使决策权，与繁琐的行政事务分离，这样才能建立医疗价格市场。政府则只充当监管人的角色，合理约束公立医院行为。通过医疗服务补偿机制的恢复，才能从根本上杜绝“以药养医”的行为动机。其次，壮大基层医疗规模，放宽民营医院医疗市场的准入门槛。基层医疗规模的壮大，不仅是数量的增加，还要有质量的提升。

（三）巩固完善基本药物制度，降低医疗运行成本

“以药养医”是导致“看病贵”的直接诱因，这种现象的存在直接导致了医疗行为的“变形”，“重新管制”的措施有三：第一，取消药品出售利润率（即药品加成）管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府设置药品最高零售限价；第二，推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费；第三，解除对医疗服务的价格管制措施。基本药物主要在普通门诊中使用，因此基本医疗保障体系向门诊系统延伸，也就是基本医疗保障体系为基本药物埋单（但也有一定自付），并且采用按人头付费等改革措施，从而促进医疗机构合理使用基本药物。

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