腹腔镜下阑尾切除术在基层医院的运用

阿不里克木·卡的

【摘要】 目的 探討腹腔镜下阑尾切除术在基层医院外科领域的价值。方法 收集完成腹腔镜下阑尾切除术患者108例做临床观察。结果 106例在腹腔镜下完成手术，2例中转开腹。结论 腹腔镜下阑尾切除创伤小，恢复快，且并发症少，是基层医生腹腔镜培训良好的基础手术，值得基层医院推广。

【关键词】 腹腔镜下阑尾切除术；基层医院；运用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.162 文章编号：1004-7484（2013）-09-4929-02

急慢性阑尾炎是普外科最常见的疾病，一般采用开腹手术治疗。近年来，随着腹腔镜技术的完善，越来越多的医生主张应用腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎。相关手术操作技术也基本形成常规，成为临床手术治疗阑尾炎的重要方法。笔者现回顾性分析了本院2010年1月——2011年8月累计开展的腹腔镜阑尾切除术108例患者临床资料汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组108例，男47例，女61例；年龄10-72岁，平均35.6岁。108例中慢性阑尾炎8例，急性单纯性阑尾炎3例，急性化脓性阑尾炎56例，急性坏疽穿孔性阑尾炎伴腹膜炎40例，1例为回盲部肿瘤。108例术前均行B超检查，提示腹盆腔有积液36例。中转开腹2例，1例阑尾粘连致密，镜下解剖不清；另1例术中探查为回盲部肿瘤。探查发现合并卵巢囊肿2例，腹腔粘连6例，回肠美克尔憩室1例，置放盆腹腔引流管6例。

1.2 手术方法 所有病例均采用气管插管静吸复合麻醉，取头低足高20°-30°、左侧卧位15°。脐上缘做一长约10mm弧形切口，置气腹针注入CO2气体建立人工气腹，压力为13-15mmHg；置入10mmTrocar，放入腹腔镜作为观察孔。然后在腹腔镜指引下，分别在左下腹反麦氏点处置一10mmTrocar，作为主操作孔，耻骨联合上2cm处置一5mmTrocar为辅助操作孔。探查腹腔及盆腔，找到阑尾，证实为阑尾炎后，用弹簧钳夹住阑尾尖端系膜边缘，提起阑尾，使用电凝的方法于阑尾尖端靠近阑尾壁电凝至阑尾根部，从而充分游离裸化阑尾，如无明显出血，阑尾动脉不需结扎，如术中见系膜出血，予钛夹钳夹或4号线缝扎。7号细线做阑尾根部结扎或套扎，距根部约0.8cm阑尾远侧上10mm钛夹一枚，然后在距根部结扎线约0.5cm处将阑尾切断，阑尾残段予电钩电凝，无需消毒，不做包埋。如果根部已经坏疽或穿孔致使结扎困难或不可靠时，可做根部盲肠壁U形缝合。

2 结果

2例中转开腹：1例阑尾粘连致密镜下解剖不清，另1例为回盲部肿瘤。106例均在腹腔镜下完成手术。手术时间25-80min，平均40min。术中出血5-30ml，术后8h下床活动，术后24h进流质，住院3-7天，平均4.5天。3例穿刺孔出现红肿，但无渗出液，经积极换药处理愈合，无穿刺孔化脓感染，无术后出血、肠漏、肠粘连、腹腔内脓肿等并发症发生。腹盆腔乳胶引流管均于手术后24-48h拔除，术后恢复良好。107例术后均经病理检查证实且术后阑尾炎症状消失。

3 讨论

基层医院阑尾病例较多，但由于基层医院所面临的患者大部分来源于农村，由于交通、经济以及农活等因素的影响，就诊时间相对较晚，阑尾炎症相对重，阑尾化脓、穿孔、坏疽及弥漫性腹膜炎的病例相对较多，传统开腹阑尾切除术手术切口污染较高，手术切口感染率也较高。

3.1 笔者总结基层医院开展腹腔镜阑尾切除术有其相对突出的优势 ①对于误诊病例，有利于术中明确诊断。传统开腹手术切口小，只能探查右下腹很小的范围，如需要探查更大范围，常需延长切口；腹腔镜则可以很方便地在微创条件下进行全腹腔探查，术中一旦发现阑尾无炎症，可以进一步探查全腹腔脏器，从而有助于寻找病灶，明显降低漏诊率。②切口感染几乎为零。开腹手术时，腹壁切口极易被细菌污染，同时由于手术时对切口的牵拉对切口造成损伤，因此开腹手术切口感染发生率高，未穿孔的阑尾切除术后切口感染率为1%左右，穿孔的阑尾切除术后切口感染率达7%-9%，穿孔并发弥漫性腹膜炎时切口感染率高达30%；腹腔镜手术时，腹壁切口细菌污染可能性很小，切口感染率几乎为零。③对于化脓、穿孔阑尾炎患者，腹腔镜手术可以进行更加彻底的腹腔冲洗，放置引流管亦更加方便。④对于术前确诊为阑尾炎且非肥胖者，开腹手术切口只有3-5cm，创伤亦很小，费用相对低廉，此时开腹手术亦是不错选择。但腹腔镜手术亦有术后疼痛更轻、恢复更快、住院时间更短、腹部疤痕不明显等明显优势。⑤LA手术仅需2-3个穿刺小口，对腹壁肌肉损伤较小，术后疼痛轻，一般不需止痛药物。⑥腹部遗留疤痕极小、美观，深受患者特别是年轻女性的欢迎。⑦因腹腔镜侵犯内环境小，胃肠功能恢复快，加之手术创伤小，患者痛苦轻，术后患者能早期下床活动，也有利于肠功能的恢复。住院时间短，能较快恢复正常工作。⑧腹腔镜探查中发现其他并存疾病，如卵巢切除、Meckel憩室等可予一并切除。综上所述，LA与OA相比有创伤小、恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低、美观、探查全面的优点，明显降低漏诊率，同时有利于一并处理合并症。

3.2 注意要点 ①选择任何怀疑为阑尾炎的患者都可以接受腹腔镜探查阑尾切除术，尤其对急性右下腹疼痛而诊断不明确的病人（尤其是女性患者），腹腔镜探查特别适应。②术前常规予以导尿，必须在腹腔镜视野下，紧靠耻骨上方插入较低的套管，避免损伤膀胱。③寻找游离阑尾：由于阑尾尖部的部位变异大，宜先找到回盲部作为指引，进而找到阑尾，视粘连情况做必要的分离，逐渐显露阑尾和阑尾根部。用弹簧钳夹住阑尾尖端系膜边缘，提起阑尾，避免直接夹持阑尾体甚至阑尾尖部，造成阑尾穿孔。总之，LA较OA诊断更准确，术中探查范围更广，易于发现并存病。值得具备腹腔镜器械的基层医院开展。但是LA不能完全取代OA，遇到下列情况要及时应中转开腹手术：①阑尾残端无法可靠处理；②阑尾与邻近器官粘连紧密，解剖不清；③阑尾位于腹膜外、盲肠内、解剖困难；④阑尾恶性肿瘤；⑤发生肠管损伤，腹腔镜下处理困难。

综上所述，笔者认为，LA具有创伤小、恢复快、并发症少、美容及住院时间短的优点，住院费用并不比同期传统开腹手术费用高，合理掌握其适应证，更能充分体现LA的优点。LA作为急慢性阑尾炎的首选手术方式是安全、可行的。值得在基层医院推广应用。