剖宫产术椎管内麻醉后寒战反应对母婴的影响

陕西省渭南市妇幼保健院麻醉科 （渭南714000） 王胜利 王琼凤

剖宫产的患者硬膜外麻醉后寒战的发生率较高，它使产妇耗氧量增加，呼吸循环系统负担增大，对孕妇及胎儿造成不利影响，甚至有可能造成严重的胎儿缺氧，影响新生儿评分［1］。临床上对于预防和治疗硬膜外寒颤较为有效的方法是静脉使用曲马多，但是因为使用曲马多后患者容易出现恶心呕吐甚至呼吸抑制，其应用于剖宫产产妇目前尚无明显的评价其对母婴影响的文献报道，本研究主要探讨剖宫产术椎管内麻醉后寒战反应对母婴影响，并分析曲马多联合5－羟色胺3（5－HT3）受体拮抗剂在预防和治疗寒颤的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2009年1月至2012年1月剖宫产实施腰硬联合麻醉后发生寒颤者70例，随机将所有患者分为两组，其中观察组：年龄19～34岁，身高150～171cm，平均159.5±2.5cm，体重51～92kg，平均68.9±5.4kg，孕周38～41周，平均39.6±0.4周，产妇ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；对照组：年龄19～35岁，身高151～171cm，平均159.8±2.3cm，体重52～90kg，平均69.7±5.1kg，孕周38～41周，平均39.8±0.5周，产妇ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，两组产妇年龄、身高、体重、孕周以及ASA分级等差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法 本组患者进入手术室后均开通静脉通道，持续吸氧和行心电监护，采用右侧卧位选择L3－4行腰硬联合麻醉，注入等比重0.5%布比卡因1.8～2.2ml，将麻醉平面控制在T6－8之间，在患者出现寒颤反应时，对照组通过加强保暖、升高手术室内温度、语言安慰及减少冷盐水冲洗盆腔等支持措施，观察组在对照组的基础上使用曲马多（德国格兰泰有限公司）100mg静脉推注，并同时静滴托烷司琼（山东齐鲁制药）4mg，比较两组患者寒颤出现后5min生命体征，并统计胎儿取出后Apgar评分和患者出现的不良反应。

3 统计学处理 应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者寒颤出现后5min生命体征比较见表1。观察组患者收缩压和舒张压均在正常范围，而对照组达到正常高值或稍高于正常值，观察组且收缩压和舒张压显著平稳于对照组（P＜0.05），同时观察组呼吸频率和心率亦在正常范围内，同样显著平稳于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者寒颤出现后5min生命体征比较（±s）

表1 两组患者寒颤出现后5min生命体征比较（±s）

组 别 收缩压 舒张压 呼吸频率 心率观察组138.9±28.6 93.5±7.9 26.3±5.1 99.5±7.5 115.3±15.9 71.2±5.2 15.2±1.3 75.8±3.4对照组

2 两组胎儿取出后Apgar评分比较 见表2。观察组胎儿取出时、出生后1min以及出生后5min Apgar评分之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组胎儿取出后Apgar评分比较（±s）

表2 两组胎儿取出后Apgar评分比较（±s）

组 别 出生时 出生后1mi n 出生后5min观察组9.1±0.3 9.2±0.3 9.3±0.4对照组9.0±0.3 9.1±0.3 9.2±0.4

3 产妇寒颤发生后5min出现不良反应比较见表3。观察组发生恶心、呕吐以及呼吸困难的比率分别为8.6%，2.9%和2.9%，对照组发生恶心、呕吐以及呼吸困难的比率均为2.9%，两组间发生恶心、呕吐以及呼吸困难的比率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组仅发生头晕的比率为20.0%显著高于对照组的2.9%（P＜0.05）。

表3 产妇寒颤发生后5min出现不良反应比较（n）

讨 论

寒颤是椎管内麻醉后常见并发症，腰硬联合麻醉行剖宫产中尤为常见，原因与周围环境温度、麻醉抑制体温正常调节机制、羊水释放导致中心温度迅速降低等有关［2］。剖宫产术中发生寒战不但影响手术操作、麻醉监护，也使耗氧量增加和二氧化碳生成量增加，剖宫产产妇出现寒颤，除麻醉原因外，环境温度在23℃时，接近引起冷感的皮肤温度，冷感受器受到刺激，经体温调节中枢作用，发生肌肉寒颤产热以维持体温，同时患者在高度紧张下肌肉不由自主的发生细微的收缩，从而诱发寒颤的发生［3］。剖宫产时寒颤的发生率较高可能与妊娠晚期基础代谢率增高、循环加快、硬膜外腔静脉丛扩张和腔内压力增高，易使阻滞范围扩大和仰卧位低血压使未阻滞区域的血管代偿收缩等因素有关［4］。

托烷司琼是选择性5－HT3受体拮抗剂，它可阻断5－HT3受体引起的迷走神经兴奋导致的呕吐反射，抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支区5－HT3释放，能有效预防呕吐的发生［5］。曲马多也可能通过单胺神经递质的作用影响体温调节中枢而抑制寒颤反应，其虽可透过胎盘屏障，但对产妇血压、心率无明显影响，不抑制新生儿呼吸，所以其预防治疗寒颤反应效果较好［6］。本研究观察组使用曲马多联合托烷司琼预防和治疗寒颤，发现在术中患者生命体征的维持方面，观察组患者收缩压、舒张压、呼吸频率和心率均在正常范围内，相对于对照组更为平稳。同时为了了解使用曲马多后对新生儿的影响，我们对胎儿娩出后5min内，进行3次Apgar评分，发现两组胎儿取出时、出生后1min以及出生后5minApgar评分之间差异均无统计学意义。曲马多用于预防和消除剖宫产患者术中寒颤的主要机制是抑制脊髓中枢神经元的5－羟色胺以及去甲肾上腺素受体对其的重摄取，达到调节下丘脑体温中枢作用，降低低温阈值，提高寒颤阈值和患者对中心性温度下降的耐受性，曲马多兼有μ受体与α2受体激动剂效应，可提高寒战反应的阈值［7］。国外研究表明，剖宫产产妇术前肌肉注射100mg曲马多后，在1h内进行手术娩出胎儿，其母体静脉血以及胎儿脐静脉血中，曲马多的浓度较高，但是产后泌乳的孕妇中，其乳汁内仅有0.1%的曲马多进入乳汁，且新生儿吸入带有极少量曲马多的初乳，未出现恶心呕吐以及呼吸抑制等严重的即刻不良反应［8］。

同时有研究称，剖宫产术中出现寒颤患者血一氧化氮（NO）升高，可能与机体在多种物质的代谢过程和酶促反应中不断地生成氧自由基的酶系统如超氧化物歧化酶等不能与之保持平衡有关，缺硒可能影响超氧化物歧化酶的合成，使体内氧自由基清除系统严重受损，氧化应激增强，氧自由基大量产生，机体氧化－抗氧化能力失衡，因而术中容易出现寒颤［9］。但是低血硒是否影响曲马多的临床作用效果以及增加其不良反应，尚待进一步研究，我们通过本组研究发现，曲马多联合5－HT3受体拮抗剂用于预防和治疗剖宫产寒颤，其对新生儿无不良影响，且能更好的维持患者术中生命体征平稳，值得临床应用。

［1］ 金 军.曲马多和咪达唑仑静注预防剖宫产术中寒颤的疗效观察［J］.中国社区医生，2011，13（2）：46.

［2］ 孙小英，徐贤惠.小剂量昂丹司琼预注对剖宫产产妇术中寒颤影响的临床观察［J］.中国实用医药，2010，5（22）：129－130.

［3］ 张妙华，王 丽.不同干预措施对减少剖宫产患者寒颤的临床观察［J］.临床合理用药，2010，3（4）：91.

［4］ 彭志宏，李 勇.硬膜外腔注射布托啡诺与曲马多预防剖宫产手术寒颤的对比研究［J］.中国社区医生，2011，13（18）：112－113.

［5］ 劳诚毅，全伟斌，朱云峰.昂丹斯琼复合曲马多预防剖宫产术中恶心呕吐及寒战的临床观察［J］.内蒙古中医药2012，6（4）：96－97.

［6］ 陈安基，潘 麒，潘道波.曲马多、氟哌利多复合辅助硬膜外麻醉剖宫产对新生儿Apgar评分的影响.医学临床研究，2007，24（9）：1522－1524.

［7］ Gupta R，Kaur S，Singh S.A comparison of Epidural Butorphanol and Tramadol for Postoperative Analgesia U－sing CSEA Technique.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27（1）：35－38.

［8］ Ahrenstorf G，Burkhardt O，Witte T.Chikungunya：fever and joint pains after vacation in a tropical area.Dtsch Med Wochenschr，2008，133（9）：406－408.

［9］ 李应龙，付 婷，张 宏.硬膜外麻醉和硬腰联合麻醉用于重度子痫前期患者剖宫产手术的比较［J］.陕西医学杂志，2011，40（10）：1395－1396.