门静脉压力有创及无创检测方式的相关性研究

北京佑安医院（北京100069） 张海英 孟繁坤

准确评估门静脉高压（Portal hypertension，PHT）患者的血流动力学指数，对研究其病因和发病机制，确定手术方式，评估手术效果及药物疗效有极其重要的作用。尽管肝静脉压力梯度（Hepatic venous pressure gradient，HVPG）、术中游离门静脉压（Free portal pressure，FPP）是公认的评价门静脉压力的可靠指标［1，2］，但因其有创性而不能在临床广泛应用。而超声造影通过微泡造影剂来增强超声波的反射，便于观测器官中的血液灌注情况，测量其血液流速从而获得相关血流动力学指数，可间接提供肝硬度分级信息［3］。并且，它具有无创、可重复性好且操作方便［4］等优点。但是作为一项新技术，目前尚无有力证据表明它是否能准确评价门静脉压力而代替有创检测方式获得的FPP指标，因此本研究主要探讨超声造影血流动力学指数与FPP之间的相关性，评价超声造影肝内循环时间预测门静脉压力的可行性。

资料与方法

1 临床资料 选择2011年10月至2012年5月间经临床确诊的乙型肝炎感染患者26例，其中男15例，女11例，年龄38～59岁，平均年龄48.25±8.71岁。根据患者是否有门静脉高压将其分为门静脉高压组（PHT组）16例和非门静脉高压组（NPHT组）10例。PHT组均为肝硬化门静脉高压拟行断流术患者，NPHT组患者为乙肝合并胃肠道肿瘤、胰腺肿瘤拟行肿瘤切除术的患者。所有患者既往无影响门静脉血流动力学的手术史，近期无消化道出血及无影响血流动力学药物治疗史，排除门静脉血栓及肝脏肿瘤。

2 仪器与试剂 使用PhilipsiU22超声诊断仪，探头C5－2，频率2.0～5.0MHz，超声造影采用码相位翻转技术（CPI），机械指数 MI：0.06。超声造影剂：Sono Vue。

3 肝脏血流动力学指数测定 患者禁食大于6h，于手术前3d行肝脏超声检查。令患者仰卧位，平静呼吸，先采集肝脏及门静脉二维超声图像并进行超声多普勒指数采集，测定门静脉内径（PVD）、门静脉流速（PVV）、肝动脉阻力指数（HARI）及搏动指数（HAPI）。再行肝脏超声造影，于肝脏肋下斜切位同时显示肝动脉、门静脉及肝静脉。启动造影模式，经患者前臂正中静脉或肘静脉的留置针快速注入2.4ml Sono Vue，等肝动脉、门静脉及肝静脉均显像后单击冻结键，记录动态图像。根据动态图像回放，确定造影剂到达肝动脉的时间（T1）、造影剂到达门静脉的时间（T2）及造影剂到达肝静脉的时间（T3）并计算造影剂肝动脉至肝静脉渡越时间（HV－HA），肝动脉至门静脉渡越时间（PV－HA）。

4 FPP测定 行门静脉高压断（分）流术或肿瘤切除术前，分离脾静脉、胃网膜右静脉或肠系膜上静脉分支，由胃网膜右静脉插入L型导管，并置于门静脉主干内，连接压力检测器进行测量。

5 统计学分析 采用SPSS17.0软件包进行分析。计量资料以±s表示，两组间均数的差异性比较采用两独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。PVD、PVV、HARI、HAPI与 T1、T2、T3、HVHA、PV－HA间的相关性及PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、HV－HA、PV－HA 与 FPP间的相关性分析采用Pearson相关性分析。

结 果

1 26例患者肝脏超声造影图像 26例患者肝动脉、肝静脉的二维超声、超声多普勒及超声造影检查均获得满意图像。图1A、图1B及图1C分别显示推注造影剂后，肝动脉、肝静脉和门静脉管腔内逐渐出现微气泡回声。

附图 超声造影模式下测得造影剂肝内循环时间二维超声图像图1A：注入造影剂12s后肝动脉显影；图1B：注入造影剂22s后肝静脉显影；图1C：注入造影剂31s后门静脉显影。

2 PHT组及NPHT组之间的超声指数比较PHT组的PVV、T2及 HV－HA小于NPHT组，且差异具有统计学意义（P＝0.026，P＝0.009，P＝0.044）。PHT组的 PVD、HARI、HAPI、T3及 PV－HA 大于NPHT组，且差异具有统计学意义（P＝0.032，P＝0.007，P＝0.029，P＝0.011，P＝0.028）。而 T1在两组间的差异无统计学意义（P＝0.029），见表1。

表1 门静脉高压组与非门静脉高压组超声指数的比较

3 PVD、PVV、HARI、HAPI与 T1、T2、T3、HVHA、PV－HA间的相关性 除 T1外，PVD与 T2、T3、HV－HA及PV－HA呈线性相关，其中PVD与 T2、HV－HA呈负相关而与T3、PV－HA呈正相关。除T1外，PVV与 T2、T3、HV－HA 及 PV－HA 呈线性相关，其中PVV与 T3、PV－HA 呈负相关而与 T2、HV－HA呈正相关。除T1外，HARI与T2、T3、HV－HA及PVHA呈线性相关，其中与T2、HV－HA呈负相关而与T3、PV－HA 呈正相关。除 T1外，HAPI与 T2、T3、HV－HA及PV－HA呈线性相关，其中 HAPI与T2、HV－HA呈负相关而与T3、PV－HA呈正相关，见表2。

表2 PVD、PVV、HARI、HAPI与 T1、T2、T3、HV－HA及PV－HA间的相关性

4 PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、PVHA及 HV－HA与FPP的相关性 见表3，PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、PV－HA 及 HV－HA与FPP均呈线性相关，且 T2、T3、PV－HA、HV－HA与FPP的相关性比PVD、PVV、HARI、HAPI、T1与FPP的相关性高，如表3。

表3 超声指数与FPP的相关性分析

讨 论

门静脉高压患者主要表现为肝内血流动力学的改变［5，6］：门静脉血流在肝内外发生梗阻，部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动静脉交通支而直接注入压力低的门脉小分支［7］，同时门静脉和内脏动静脉扩张，动静脉短路开放，由此导致门静脉压增高［8］。准确评估门静脉高压患者的血流动力学指数，对研究其病因和发病机制，确定手术方式，评估手术效果及药物疗效有及其重要的作用［9］。内镜检查、超声检查、X线检查、CT扫描、磁共振显像以及核素扫描等均是门静脉高压症的现代诊断方法［10］。

超声肝脏造影经济实惠、操作方便且简单无创，越来越被临床医生以及患者接受，它通过微泡造影剂来增强超声波的反射，从而获得更高的图像分辨率，可用于观测器官中的血液灌注情况，测量其血液流速从而提供相关血流动力学指数，用以评价肝纤维化程度，提供肝硬度分级信息。有研究表明，门静脉高压症患者造影剂肝静脉到达时间及肝动脉至肝静脉渡越时间（HV－HA）较非门静脉高压患者缩短［11～14］，而门静脉造影剂到达时间则比非门静脉高压患者延长［15］，这与本研究结果相符。

另外，本研究结果显示，门静脉二维超声指数及肝动脉多普勒指数与部分造影剂在肝内的循环时间之间存在相关性，但是相关性偏低，表明门静脉二维超声指数及肝动脉多普勒指数与造影剂在肝内的循环时间相关性不强，不建议通过门静脉二维超声指数及肝动脉多普勒指数反映肝内循环时间。而通过PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、HV－HA、PV－HA与FPP间的相关性分析发现，虽然门静脉二维超声指标、肝动脉多普勒指数及造影剂肝内循环时间均在一定程度上反应了门静脉的真实压力，但超声造影剂肝内循环时间与FPP之间的相关性比前两者较高，从而证明了造影剂肝内循环时间能可靠地反映乙肝患者门静脉压力变化情况，有助于临床评估门静脉压力从而判断肝纤维化程度，用于指导诊断与治疗。

总之，肝脏超声造影作为一种无创的检查方式，通过监测造影剂肝内循环时间，能够较准确地反映乙肝患者门静脉的压力，是早期判断门静脉压力的可靠途径。鉴于早期症状不明显的乙肝患者并不能够实施FPP的测量，从而导致不能准确判断其门静脉压力，也就不能给与早期干预和治疗。而肝脏超声造影作为无创的检测方法能够为其提供准确判断门静脉压力的有效手段之一，有望成为评估门静脉压力的新方法。

［1］ Addley J，Tham TC，Cash WJ.Use of portal pressure studies in the management of variceal haemorrhage［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，4（7）：281－289.

［2］ 陈 炜，罗 蒙，孙勇伟，等.术中门静脉压力动态测定在门静脉高压症术式选择中的作用［J］.中华外科杂志，2008，46（22）：1703－1706.

［3］ 广旸，解丽梅.超声造影和增强CT诊断肝脏局灶性病变的 Meta分析［J］.中国医学影像技术，2009，25（6）：319－322

［4］ Zhang CX，Hu J，Hu KW，et al.Noninvasive analysis of portal pressure by contrast－enhanced sonography in patients with cirrhosis［J］.J Ultrasound Med，2011，30（2）：205－211.

［5］ Vizzutti F，Arena U，Roberto G，et al.Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV－related cirrhosis［J］.Hepatology，2007，45（5）：1290－1297.

［6］ Vincenzo LM，Juan GA Sebastian R，et al.Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v.propranolol in patients with cirrhosis and portalhypertension［J］.Journal of Hepatology，2009，51（2）：279–287.

［7］ Juan GA，Agustin A，Rafael B，et al.Simvastatin Lowers Portal Pressure in Patients With Cirrhosis and Portal Hypertension：A Randomized Controlled Trial［J］.Gastroenterology，2009，136（5）：1651－1658.

［8］ Vito DM，Piero LA，Donatella F，et al.Peg－interferon alone or combined with ribavirin in HCV cirrhosis with portalhypertension：A randomized controlled trial［J］.Journal of Hepatology，2007，47（4）：484－491.

［9］ Guadalupe GT，Joseph L.Management and Treatment of Patients With Cirrhosis and Portal Hypertension：Recommendations From the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program［J］.Am J Gastroenterol，2009，104：1802–1829.

［10］ Càndid V，Josep M L，Carles A，et al.Maintenance of hemodynamic response to treatment for portalhypertension and influence on complications of cirrhosis［J］.Journal of Hepatology，2004，40（5）：757－765.

［11］ Hirota M，Kaneko T，Sugimoto H，et al.Intrahepatic circulatory time analysis of an ultrasound contrast agent in liver cirrhosis［J］.Liver 1nt，2005，25（2）：337－342.

［12］ Albrecht T，Blomley MJ，Cosgrove DO，et al.Non invasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit－time analysis of an ultrasound contrast agent［J］.Lancet，1999，353（9164）：1579－1583.

［13］ Lim AK，Taylor－Robinson SD，Patel N，et al.Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity non invasively in patients with hepatitis C［J］.Gut，2005，54（1）：128－133.

［14］ 张超学，王 玲，郑 慧，等，超声造影及多普勒参数与乙肝患者门静脉压力相关性研究［J］.中国超声医学杂志，2011，27（11）：1012－1015.

［15］ Lin LW，Duan XJ，Wang XY，et al.Color Doppler velocity profile and contrast enhanced ultrasonography in assessment of liver cirrhosis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（1）：34－39.