临时起搏在非心脏手术中的应用分析

三峡大学第一临床医学院（宜昌443003） 李稳慧 卢振华

在非心脏手术中常合并有心脏起搏及传导系统的功能障碍，对外科手术和麻醉的耐受力差，在麻醉、手术中易出现严重心律失常，甚至心跳骤停而死亡，从而增加了手术的风险，限制了某些手术的开展。临时起搏器一般用于严重缓慢性心律失常的临时抢救或预防性治疗［1］，对合并有缓慢性心律失常的患者，在非心脏手术前植入临时起搏器可有效预防术中致命性心律失常的发生，从而减少围手术期心脏事件的发生。本文回顾分析了我院2007年1月至2010年12月60例患者在非心脏手术前植入临时起搏器临床资料，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组60例合并缓慢性心律失常的外科患者，男36例，女24例，年龄60～80岁，平均69±7.5岁。其中普通外科18例，骨科15例，泌尿外科12例，神经外科9例，妇科6例。术前常规进行心电图、24h动态心电图（Holter）、阿托品试验、食管心房调搏、超声心动图（UCG）检查以进一步明确心律失常的病因，评价窦房结、房室结和心脏的功能。心律失常类型：窦性心动过缓（静息心率＜60次／min），阿托品试验阳性37例，心房纤颤伴长R－R间歇（＞2s）8例，Ⅱ度房室传导阻（AVB）滞6例（其中ⅡOⅠ型AVB 4例，ⅡOⅡ型AVB 2例），完全性左束支阻滞（LBBB）5例，双束支传导阻滞4例。其中高血压病22例，冠心病20例（陈旧心肌梗死6例），糖尿病10例，瓣膜病7例，心肌病1例。

2 方 法

2.1 起搏器植入方法及起搏方式：60例患者均术前1d或术前4h在数字减影血管造影（DSA）下安置心脏临时起搏器。采用Medt ronic 5318型临时起搏器，电极导管为四极或二极电极（Cordis公司生产）。静脉入路采用经右股静脉径路，如需截石位或屈右大腿者采用经左锁骨下静脉径路，应用Seldinger法穿刺术［2］，植入6F动脉鞘，通过鞘将电极沿静脉逆行置入右室心尖部或右室流出道，将电极尾部的正负极与心脏临时起搏器连接并开启起搏器，术中连续心电监护，分析起搏参数，若起搏和感知功能良好，则将起搏频率设为60次／min备用，起搏方式VVI，并于穿刺部位缝合固定电极，穿刺部位纱布包扎，如右股静脉径路者嘱患者尽可能右下肢制动起搏器植入后病人送回病房，暂关闭起搏器。术前1h打开起搏器，测定起效后行麻醉及手术。

2.2 观察指标：术中和术后连续心电监测，观察起搏器的起搏和感知功能。

结 果

1 所有患者起搏情况 60例均一次植入起搏电极成功，植入后即刻起搏成功率100% 。所有患者分别在起搏（71.7%）和备用起搏（28.3%）状态下安全渡过麻醉及手术过程，起搏情况见表1。术后所有患者均逐渐调低起搏频率，在出现稳定的窦性节律后顺利拔除临时起搏电极，无并发症发。

表1 不同心律失常类型术中临时起搏器工作状态［n（%）］

2 合并内科疾病种类对临时起搏器工作的影响合并不同内科疾病时起搏器工作状态不同，在合并扩心、冠心病时起搏器状态明显较高（P＜0.05），而在合并糖尿病、瓣膜病和高血压病时的起搏器的工作状态较少（P＞0.05），见表2

表2 合并内科疾病对临时起搏器工作的影响〔n（%）〕

讨 论

随着人口老年化和心血管病发病率的增高，非心脏手术中合并有心脏起搏及传导系统的功能障碍者也随之增多，许多缓慢型心律失常患者进行外科手术时，可通过以下机制影响心脏而导致心律失常：①由于大多数麻醉药物（如氯仿、氯乙烷、氯烷等）可直接抑制窦房结的自律性及心房传导，甚至室内传导，导致心动过缓和房室传导阻滞加重［3］。②腹部手术时牵拉脏器常会兴奋迷走神经而出现心动过缓。③手术中体液丢失，导致患者往往会出现难以纠正的低血压和冠状动脉供血减少，心动过缓甚至心脏停搏。④术中与术后电解质紊乱对心电活动也有影响，高钾高镁血症可产生心动过缓和传导阻滞。因此围手术期植入保护性临时起搏器，可以有效地提高心率，增加心排血量，改善心脏和其他重要脏器的供血，预防和治疗术中和术后的缓慢性心律失常，为患者提供安全保障。

本研究通过对植入临时起搏器患者术中和术后起搏情况的观察，我们认为存在缓慢性心律失常的高龄患者行非心脏手术时，如果存在以下情况［4］，① 严重窦性心动过缓；②Ⅱ度房室传导阻滞；③房颤伴长间歇（＞2s）；④双束支阻滞。当患者合并心肌梗死和心肌病时，是术中发生严重的缓慢性心律失常的高危人群，具有临时起搏器植入的明显指征［5］。对这些患者，不论其术前是否有靶器官供血不全的症状，不论手术大小、麻醉方式如何，最好先行临时起搏器植入，并密切监测起搏情况，如发现起搏功能不良，立即采取有效调整措施，确保有效起搏。同时在麻醉过程中及术中可能出现快速性的心律失常预防性地安置临时起搏器，可大胆地给予抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮等治疗，无需顾忌出现心率缓慢，因此可以提高外科手术成功率，降低外科手术风险及病死率。

［1］ Gammage MD.Temporary cardiacpacing［J］.Heart，2000，83（5）：715.

［2］ 李广平.实用临床心电生理学［M］.北京：中国医药科技出版社，1997.6：439.

［3］ 石毓澍，石遒封.人体循环与麻醉学［M］.北京：中国医药科技出版社，1990，6：439

［4］ 方玉强，杨成明，王旭开，等.老年患者非心脏手术中临时起搏器适应证探讨［J］.重庆医学，2010，39（2）：163

［5］ 曾 辉，张京娟，张 莉，等.非心脏手术前安装心脏临时起搏器指征的探讨［J］.中国微创外科杂志，2008，8（5）：418.