月骨及其周围脱位的诊治分析

朱传奇,张卫东,邹坤明,张祥生,赵金波

(河南省项城市中医院骨一科,河南 项城 466200)

月骨周围脱位及月骨脱位占腕部损伤的 10%,发生机制是腕过伸、尺偏及腕中部旋转的暴力所致[1]。因腕骨较多,且多为不规则骨,腕关节结构相对较复杂,腕骨损伤后在不同的 X线位置上均有重叠,给诊断带来了困难。如临床医生对腕部损伤的认识不够,易造成临床上的漏诊或误诊。2009年7月至 2012年 8月收治了月骨及月骨周围脱位 11例(12腕),全部行手术治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 11例(12腕),男 9例,女 2例;年龄 29～44岁,平均 36岁。均有腕部过伸外伤病史,月骨前脱位 3例,经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位 8例(9腕)。舟骨骨折均为腰部骨折,伴桡骨茎突骨折 6例(2例为隐性),伴有正中神经症状 2例。我院初诊 8例,男 6例,女 2例;其中 2例男性患者经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位诊断为月骨前脱位。首诊 3例 4腕为外院后转入,均为男性,经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位均漏诊。就诊时间为伤后 2h～7d,平均 3.5d。

1.2 治疗方法 11例均行手术治疗,其中 4例术前在透视下试行复位失败后改行手术治疗。手术均在臂丛麻醉下进行,均采用腕掌侧纵“S”形切口。暴露正中神经,探查其连续性均完好,用橡皮条牵开保护。暴露腕月骨及舟骨,牵引撬拔旋转复位骨折脱位腕骨,恢复其正常序列,用电钻将 1～2枚0.6 mm克氏针经皮自舟骨结节部向月骨方向交叉钻入,一并固定舟骨(远近骨折端)及月骨。伴有桡骨茎突骨折者行桡骨茎突骨折块切除。透视下证实骨折复位克氏针固定位置满意后将克氏针折弯剪断,针尾埋于皮下,彻底止血,闭合手术切口。术后石膏托固定于拇指外展位及腕关节中立位,单纯月骨脱位术后 4周拔除克氏针,去除石膏托,经舟骨骨折背侧型月骨周围脱位者术后 2周拆线后改腕关节功能位型石膏,8～10周后拍片复查证实骨折愈合后拆除石膏,配合中药外洗,行腕关节功能锻练。

典型病例一为 36岁男性患者,高处坠落伤后右腕部疼痛、活动受限 7d入院。患者高处坠落伤,伤及右上肢,以右肘关节部骨折为诊断在外院行肘关节手术内固定治疗,腕部骨折脱位漏诊。入院后在我院行桡骨茎突切除舟骨骨折、月骨脱位复位内固定术,术后腕关节功能恢复良好(见图1～2)。

图1 月骨及其周围脱位术前 X线片

图2 月骨及其周围脱位 术后 X线片

典型病例二为 27岁男性患者,以车祸伤后腹部及左腕部麻痛不适 3 h入院。诊断为脾破裂及左腕月前脱位,入院后急诊行脾破裂脾摘除术。术后腹部症状稳定后左腕部试行手法复位失败,于入院后第 6天行手术治疗,术中发现舟骨骨折及桡骨茎突骨折(手法复位前为隐性骨折),给予桡骨茎突切除,月骨复位,舟骨骨折复位,克氏针内固定,术后腕关节功能恢复良好(见图3～4)。

2 结 果

11例患者均获随访,随访时间 3～22个月,平均 13个月。根据Mayo Modified Wrist Score功能评分标准 ,优7例,良 3例,可 1例,优良率 90.9%。未见月骨坏死,舟骨骨折均愈合,正中神经症状均恢复,腕关节功能恢复良好。

图3 月骨及其周围脱位术前 X线片

图4 月骨及其周围脱位 术后 X线片

3 讨 论

3.1 解剖学基础和损伤机制 月骨正面观为四方形,侧面观是半月形。远端凹面与舟状骨共同拥抱着头状骨,近侧隆突与桡骨及桡腕关节构成关节,其背面尖窄,是腕骨中唯一的掌侧宽而背侧窄的骨头[2]。手舟骨细长,其远端超过第 1排腕骨,平头状骨的中部,其腰部相当于两排腕骨间平面[3]。腕掌侧关节囊和周围韧带厚而坚韧,背侧薄而松驰,当掌、背侧关节囊和周围韧带受同样大小拉力时,腕背侧关节囊和韧带比掌侧易于断裂[4]。

基于上述解剖特点及人体在受伤时的本能应激反应,多为过伸位手腕撑地。腕过度背伸,伴桡尺偏和旋转,桡骨远端挤压头状骨及舟骨腰部,可致舟骨、桡骨茎突骨折(经舟骨月骨周围脱位往往伴着显性或隐性桡骨茎突骨折),或使舟骨发生旋转,月骨周围的韧带相继撕裂和断裂,月骨周围腕骨背侧脱位。如暴力继续,脱位腕骨与桡骨远端一起挤压月骨,导致月骨掌侧脱位的发生。所以,月骨掌侧脱位是腕关节背伸型损伤发展的最终阶段,有着与月骨周围脱位相同的损伤机制[5]。与桡骨远端背伸型骨折的损伤机制相对比,两者皆为背伸受伤引起,但受力点不同,本病的受力点在掌骨中远端,而后者的受力点应在腕中部。

3.2 诊断与治疗 只有掌握了腕部的解剖特点,才能正确的诊疗月骨及其周围脱位。本病在临床上仍有较高的漏误诊率(其中不乏三级以上大医院,本组就有 2例 (3腕)从三级医院转入而漏诊),其原因除与部分临床医生未了解和掌握腕关节诸骨的解剖特点有关;另一方面,也与医院医疗核心制度的执行不到位有关系,规范而严谨的三级医师查房制度是减少临床误诊、漏诊的关键。腕部腕骨较多,骨折脱位后各腕骨正常序列改变,并相互重叠,如同时合并隐性压缩骨折,即使对于一个有经验的临床医生,诊断也有一定的难度,有时需结合术中探察及术前、术后 X线片对比才能最终明确诊断。本组就有 2例隐性桡骨茎突骨折(考虑为压缩性),在整复牵引后复查 X线片及术中才显现。

对本病的治疗,我们主张早期诊断,早期手术治疗。本组11例(12腕)均行腕掌侧入路切开复位内固定治疗,其中 4例术前麻醉后在透视下试行复位失败改行手术治疗。腕骨骨折脱位后腕骨前后重叠,闭合手法整复复位往往需在牵引下背伸、掌屈腕关节,并挤压脱位腕骨使其复位,手法不当有加重正中神经损伤的可能。取掌侧入路显露正中神经并以橡皮条牵开保护,从而避免加重正中神经损伤。经舟骨月骨脱位其舟骨近端骨折块与月骨相连 ,而月骨前脱位常伴有 90°～270°的旋转[3],这些都是影响顺利复位的因素。术中发现,即使在直视下也需挤压月骨、撬拔头状骨才能使骨折脱位复位,而月骨脱位常须纠正旋转才能顺利复位,这些都是闭合复位难以做到的。

腕骨脱位如伴有舟骨骨折,一般多发生在腰部[2],而舟骨腰部相当于远近两排腕骨间平面,腰部骨折后两排腕骨间关节的活动就改为通过舟骨骨折线的活动,舟骨骨折线所受的剪力较大[3],是造成舟骨骨折延迟愈合不愈合的原因之一。所以对于经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位病例,凿除桡骨茎突,以减少桡骨茎突对舟骨骨折愈合的影响[5]。而本病引起的正中神经损伤症状多为挤挫伤引起,其连续性多完好,其症状多在术后 3～6个月自行恢复。

总之,对于腕部骨折脱位,由于其解剖特点及受伤机制的复杂性,常给诊断带来困难。我们应认真分析其受伤机制,并与患者及其家属做好沟通,结合术前各项信息来明确诊断。切开复位克氏针内固定治疗月骨及其周围脱位,安全、有效,临床操作简单,实用性强,效果满意。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社 ,2005:464-465.

[2] 闻善乐,闻亚非.腕关节损伤 [M].北京:北京科学技术出版社,1998:9-10.

[3] 郭世绂.骨科临床解剖学 [M].济南:山东科学技术出版社,2000:577.

[4] 魏文兵,陈振兵.经舟骨月骨周围脱位误诊 37例分析[J].中国误诊学杂志 ,2008,8(4):864-865.

[5] 韦加宁.韦加宁手外科图谱 [M].北京:人民卫生出版社,2003:281-284.