2007—2012年深圳市沙井街道社区健康服务中心劳务工医疗保险门诊费用调查研究

欧阳芳芳，叶定村，林敏文，练亮宇

深圳市是全国外来劳务工最多、最集中的城市之一，2010年深圳市统计资料显示，深圳市劳务工已经超过1 000万人。为了解决劳务工就医难、看病贵的问题，深圳市政府于2006年5月出台并在全市开展了劳务工医疗保险(医保)政策，这种医保的最大特点是社区首诊制度，该制度可简述为：用人单位组织员工参加劳务工医保并统一为其选择一家社区健康服务中心(社康中心)绑定就医，劳务工医保者必须在绑定的社康中心首诊，如果需要进一步治疗，必须由社康中心转诊到结算医院，再由结算医院转诊到上一级医院，这样逐级转诊才能享受医保，否则需自费。这种“低缴费、广覆盖、保基本”的医保模式得到了广大劳务工及其用人单位的支持，到2012年底，深圳市参加劳务工医保的人数超过530万人[1]，其中沙井街道参加劳务工医保的人数超过50万人，约占深圳市参保劳务工的1/10。由于劳务工医保者在社康中心首诊，门诊费用又是采取包干制，为了给进一步完善劳务工医保政策提供理论依据，本研究对2007—2012年深圳市劳务工医保门诊费用进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 深圳市社康中心属于院办院管模式，沙井街道的20家社康中心均隶属于沙井人民医院，由医院社区健康服务管理中心(社管中心)统一管理。社康中心的业务报表按月上报到社管中心，本次研究的数据来自沙井人民医院社管中心2007—2012年的统计年表。劳务工医保统计年表从深圳市网上医保标准化信息系统下载打印，资料来源真实可信。

1.2 方法 从劳务工医保统计年表中筛选与本研究相关的指标：门诊数量、门诊总费用、医保记账费用、药品费用、劳务工医保绑定人数等。然后计算出其他相关指标：(1)医保记账比例=医保记账费用/门诊总费用×100%；(2)药品费用比例=药品费用/门诊总费用×100%；(3)门诊次均费用=门诊总费用/门诊数量；(4)包干费用=劳务工医保绑定人数×6元(2007—2010年)或8元(2011—2012年)；(5)基金结余=包干费用-医保记账费用。

1.3 统计学方法 在Microsoft Office Excel 2003中使用Excel来处理所有数据,使用描述性统计方法计算每个指标。

2 结果

2.1 劳务工医保门诊费用支出情况 从表1来看，2007—2012年沙井街道劳务工医保门诊数量呈先增加后减少，从2007年开始增加，到2009年达到高峰，为90.54万人次，比2007年增加了44.87万人次，是2007年的1.98倍，比2007年增加了98.25%；2009年以后门诊数量开始减少，2010—2012年，每年的门诊数量都较前一年分别下降17.85%、3.40%和2.19%；但到2012年，其门诊数量仍比2007年增加53.89%。

2007—2012年，每年的门诊总费用、医保记账费用(除2010年比2009年稍低外)、药品费用均呈逐年上升趋势；到2012年，门诊总费用、医保记账费用和药品费用分别比2007年增加了66.83%、73.35%和72.77%。6年的医保记账比例在69.88%～74.68%，药品费用比例在38.28%～43.24%。

2007—2012年，劳务工门诊次均费用呈先降低后增加，2009年门诊次均费用最低，为38.34元，比2007年降低了26.61%；2009年以后门诊次均费用开始增加，2010—2012年每年的门诊次均费用都较上一年分别增加15.08%、19.95%和7.01%；到2012年，门诊次均费用最高，为56.63元，是2009年的1.48倍，比2009年上涨了47.70%。

2.2 劳务工医保门诊包干基金使用情况 从表2来看，2007—2012年沙井街道劳务工医保绑定人数在347.36万人～400.59万人，2008年最高；2009年突然较2008年减少了46.05万人，即比2008年下降了11.50%；2010年略有回升，此后逐年下降；2011、2012年，每年的劳务工医保绑定人数较前一年分别下降6.91%和1.35%，2012年劳务工医保绑定人数最少，较2008年减少了53.23万人，即比2008年下降了13.29%。

基金使用情况：2007、2008年为结余状态，2007年结余最多，为579.90万元；2009—2012年连续4年出现亏损状态，2009年亏损最多，亏损达到392.82万元，较2008年环比下降238.50%。

表1 2007—2012年深圳市沙井街道社康中心劳务工医保门诊费用支出情况

Table1 Situation of outpatient expenditure of labor workers medical insurance in Shenzhen City Shajing Street Community Health Service Center in 2007—2012

年份门诊数量(万人次)门诊总费用(万元)医保记账费用(万元)医保记账比例(%)药品费用(万元)药品费用比例(%)门诊次均费用(元)200745.672385.601667.0469.88 978.1041.0052.24200875.163025.352119.9270.071189.9939.3340.25200990.543471.592520.0672.591328.8338.2838.34201074.383281.682400.7073.151419.1243.2444.12201171.853802.032839.2974.681506.9139.6352.92201270.283979.962889.8572.611689.8942.4656.63

表2 2007—2012年深圳市沙井街道社康中心劳务工医保门诊包干基金使用情况

Table2 Situation of the use of the contract fund of labor workers medical insurance in Shenzhen City Shajing Street Community Health Service Center in 2007—2012

年份劳务工医保绑定人数(万人)包干费用(万元)医保记账费用(万元)基金结余(万元)2007374.492246.941667.04 579.902008400.592403.542119.92 283.622009354.542127.242520.06-392.822010378.262269.562400.70-131.142011352.132817.042839.29 -22.25 2012347.362778.882889.85-110.97

注：2007—2010年，社保局按照绑定的劳务工参保人数每人每月6元门诊费用拨付给结算医院，2011—2012年则增加到每人每月8元

3 讨论

3.1 深圳市劳务工医保门诊费用低廉 2007—2012年劳务工医保门诊次均费用控制在38.34～56.63元，6年的医保记账比例保持在69.88%～74.68%，故自付比例在25.32%～30.12%，计算出自付次均费用在10.51～15.73元。这意味每次劳务工在社康中心门诊看病，只需10.51～15.73元人民币，基本解决了劳务工就医难、看病贵的问题。

3.2 深圳市劳务工参保行业单一，覆盖人群不足 深圳市劳务工已经超过1 000万人，截至2012年底，深圳市参加劳务工医保的人数是530多万人，约占劳务工总人数的50%。本研究结果显示，2007—2012年沙井街道社康中心绑定的参保劳务工人数变化不大，在347.36万人～400.59万人，计算出每月绑定的劳务工医保人数是28.95万人～33.38万人，加上沙井街道几家民营医院绑定的劳务工，沙井街道每月绑定的劳务工医保人数约50万人，而沙井街道有超过100万的劳务工人数，参保人员只占整个劳务工群体的50.00%。劳务工参保行业单一，参保人都是在工厂从事加工、制造业的工人，其他行业的劳务工未包含在内。2009年受世界金融风暴影响，劳务工医保绑定人数比2008年减少了46.05万人。2010年以后，由于许多工厂搬离沙井街道，劳务工医保绑定人数逐年下降，到2012年，人数降至347.36万人，比2008年少了53.23万人。提示这种“低缴费、广覆盖、保基本”的医保模式仍需进一步推广，加大宣传力度，以扩大覆盖除工厂以外的其他行业劳务工人群[2-4]，使更多的劳务工人群受益。

3.3 政府应加大对劳务工医保的投入，进一步完善劳务工医保制度 本研究结果显示，2009年以后，深圳市沙井街道社康中心劳务工门诊包干基金连续4年出现亏损，即使在2011年以后门诊包干基金每人每月增加了2元的情况下，仍然出现亏损。原因之一可能是由于就诊人数增加，2009年门诊数量为90.54万人次，比2007年增加了44.87万人次，增加了98.25%，是2007年的1.98倍；同时2009年包干基金亏损也最大，亏损金额达到392.82万元。原因之二可能是门诊次均费用的上升，2010—2012年每年的门诊次均费用都较上一年分别增加15.08%、19.95%和7.01%，到2012年最高达为56.63元，比2009年上涨了47.70%。但最重要的原因还是政府投入不足，现行绑定的劳务工参保人数每人每月8元门诊费用，即一个绑定的劳务工全年门诊包干费用是96元，按照2012年门诊次均费用56.63元计算，不足2次门诊的诊疗费。所以，劳务工就诊率提高，劳务工门诊包干基金的亏损也随之加大，基本上就诊的患者越多包干基金亏得越多[5]。因此，政府应加大对劳务工医保的投入，通过提高筹资水平、支付水平，抑制过度需求，对基金亏损给予适当补贴等方式[6-7]，进一步完善劳务工医保制度；医院也应该合理掌握劳务工包干基金的使用，控制门诊次均费用的增长速度，才能促进深圳市劳务工医保在社康中心医疗服务的可持续性发展。

3.4 建立符合社区卫生特点的薪酬制度，改进和完善社康中心医护人员的激励机制[8]由于目前社康中心医护人员的工资效益还是与业务收入、门诊工作量以及药品构成比等项目挂钩，劳务工医保基金实行包干制，亏损的基金仅扣罚亏损总额10%的金额作为对造成基金亏损医务人员的处罚，但结余的基金不奖励给社康中心医务人员，这就难免导致医务人员有诱导需求的动机和提供过度医疗服务的倾向，在劳务工患者的就诊过程中存在不合理检查、过度用药、自费检查、自费药品处方过多等现象，因此可以看到劳务工医保门诊总费用、药品费用和门诊次均费用均呈上升趋势，造成医保基金的浪费和增加了劳务工患者的经济负担。因此，应该尽快建立符合社区卫生特点的薪酬制度，改进和完善社康中心医护人员的激励机制，实行收支两条线，杜绝医务人员在医疗过程中的利益驱动行为，遏制医药费用不合理增长和医保基金浪费，减轻劳务工医疗负担，切实为劳务工提供优质廉价的服务。

1 周森，沈华亮.基于利益相关者理论的深圳市农民工社区首诊政策分析[J].医学与社会，2011，24(1)：4-7.

2 肖瑶，潘华峰，冯毅翀.基于深圳市外来农民工医疗保险模式的研究[J].中国卫生事业管理，2010(5)：333-336.

3 谢昌辉，张寿斌，赵锦，等.深圳市新安街道劳务工社区医疗服务费用调查[J].中国全科医学，2011，14(6)：1782-1784.

4 陈金喜，胡晓霞，何振彬，等.深圳宝安社康中心运行机制改革对门诊费用的影响[J].中国卫生经济，2011，30(10)：69-71.

5 任建萍，郭清，高启胜，等.浙江省三县农村居民门诊费用及影响因素分析[J].中国卫生经济，2010，29(6)：70-71.

6 刘丽娟，李鹏，杨文秀.天津市居民门诊费用的影响因素调查[J].中国全科医学，2011，14(3)：764.

7 邢卫红，周玲，李南方，等.新疆维吾尔自治区村卫生室就诊费用的调查与分析[J].中国基层医药，2012，19(3)：383-384.

8 孙树学，魏俊丽，孙晶晶，等.医疗保险总额预付实践探索及问题分析[J].中华医院管理杂志，2012，28(8)：575-577.