重症手足口病患儿心电图特征及实验室预警指标的研究

李 丽，庞保东，艾智慧，阚亚楠，王志峰

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病,以感染肠道病毒71型(EV71)最常见[1-2]。该病多发生于婴幼儿，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征[3]，多数患儿为轻症，病程呈自限性，在1周内痊愈；少数患儿可出现脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、心肌炎、神经源性肺水肿等并发症，发展为重症患者，甚至导致死亡。近年来我国许多地方不断报道HFMD的暴发流行，并发症发生率及病死率也有增高的趋势，该病临床情况复杂多变，早期发现并判断患儿的重症情况是临床治疗的关键。目前我国关于HFMD患儿重症发生的预警征兆的研究较少[4]，有关心电图方面的报道亦较少。因此，本课题组自2011年5—10月对唐山市妇幼保健院感染科收住院的感染EV71的轻症和重症HFMD患儿心电图特征及实验室预警指标进行对比研究，以期早期识别重症患儿，及时干预，降低病死率，为今后HFMD防治工作提供依据。

1 资料与方法

1.2 心电图 入院后连续3 d对患儿行常规12导联心电图检查，于每日上午9:00-10:00进行。心电图测量：采用日本NIHON KOHDEN公司生产的9130-P同步12导联心电图机。灵敏度分1.25、2.50、5.00、10.00、20.00 mm/mv 5档设置，走纸速度25 mm/s和50 mm/s两档；使用交流电源220 V、50 Hz。由研究者本人及本院心电图室技术熟练人员进行操作，按规定位置放置常规12导联电极。待患儿安静后再采集心电图。不使用滤波装置，选择基线平稳、干扰最小的P-QRS-T多个心搏进行测量，取其平均值。心电参数由研究者本人及1名专业人员初测和复测，有疑问者由第3人复测。测量标准参照郭继鸿2002年编著的《心电图学》[6]，以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5)的ST-T改变持续3 d伴动态变化，以P-R段作为基线，于QRS波群终点(即J点)后60 ms进行测量，ST段水平型、下斜型(下斜降支和R波降支角度≥90°)压低≥0.05 mV作为诊断标准；T波方向可倒置、双相或者低平；排除原有束支传导阻滞、预激综合征、电解质紊乱、左心室肥厚等影响ST-T改变者。

1.3 实验室检查 所有患儿入院后每日测量血压。次日进行血常规、胸部X线、脑电图、颅脑CT、脑脊液等检查；抽取患儿空腹静脉血，血生化、心肌酶谱测定采用日立7060型全自动生化分析仪,试剂盒由太原市川至生物工程有限公司提供，采用免疫抑制法测定,由专人操作。心肌酶谱参考值选用鲁珊等[7]建立的1～6岁儿童心肌酶谱参考值：天冬氨酸氨基转移酶(AST)17～47 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)150～376 U/L,肌酸激酶(CK)33～197 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)6～32 U/L。

2 结果

2.1 两组患儿心电图检测结果比较 重症组患儿心率快于轻症组，ST-T改变发生率高于轻症组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患儿房性期前收缩、室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤、室房传导阻滞的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患儿实验室检测结果比较 与轻症组比较，重症组收缩压和舒张压、白细胞计数、空腹血糖、CK-MB水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患儿AST、LDH、CK水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患儿心电图检测结果比较

注：*为t值

表2 两组患儿实验室检测结果比较

注：AST=天冬氨酸氨基转移酶，LDH=乳酸脱氢酶，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶

3 讨论

HFMD是全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道[4]。1957年新西兰Seddon首次报道该病，1959年命名为HFMD，2008-05-02我国将其纳入丙类传染病管理。引起HFMD的肠道病毒有20多种，常见的柯萨奇病毒感染引起的症状较轻，预后较好；EV71感染引起的症状较重，个别患儿可出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症，累及神经系统多发生于5岁以下儿童, 1～2岁幼儿发病率最高[8-9]。近年来，我国一些地区相继发生EV71感染为主的HFMD的暴发流行，甚至出现暴发性死亡，引起社会的关注和警惕。重症EV71感染者病情凶险、进展快、涉及多系统功能损害,因此重症HFMD的预警信号应引起高度重视。

10%的EV71 HFMD患儿并发脑干损害的同时，引起自主神经功能紊乱及全身炎症反应，此时常易发生心、肺衰竭和肺水肿[10-11]。2000年山东省曾有多例HFMD并发心肌炎死亡报道[12]。尸检发现EV71感染患儿可有心肌细胞水肿、坏死、溶解及单核细胞浸润的反应，可能与病毒在心肌细胞内繁殖复制及心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫致心肌受损有关[13]。HFMD并发心肌炎初期心肌酶改变有助于诊断；心律失常、ST-T改变是临床心电图诊断的重要指标，对心肌损害的诊断亦有一定的参考价值。CK-MB是心肌特异性同工酶，该酶的检测对于判断心肌损害有高度的特异度和敏感度，在心肌中含量最多；当心肌细胞受到损害时能够释放入血，故它的升高在一定程度上提示了心肌损害的存在。心肌受损可引起多种心律失常，其中心率快慢与心肌缺血程度呈正相关，心率越快心肌缺血越严重[14]。本研究的心电图检查中重症组心电图ST-T异常率高于轻症组、心率快于轻症组；重症组CK-MB水平高于轻症组，且重症组CK-MB水平明显高于参考值上限[7]，轻症组增高者少见，结果与以往文献报道[15-16]基本一致。由此可见，在EV71引起的HFMD中，部分患儿同时存在心肌的损害，重症患儿较轻症患儿多见。对于临床不能解释的窦性心动过速尤其是有精神萎靡、胸闷、气短、心前区不适、心音低钝等表现的HFMD患儿应及时进行心肌酶学以及心电图等的动态检测，CK-MB水平升高及窦性心动过速、ST-T改变提示心肌损害[17]，是早期诊断重症HFMD心肌损害的预警信号，可及时地把重症患儿从大量的普通患儿中筛查出来，以便采取积极有效的治疗措施。

HFMD发病的第2～5天，EV71可通过血液或直接通过脑神经(面神经或舌神经)侵入中枢神经系统，破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构，引起自主神经功能紊乱，交感神经失衡亢进，从而产生儿茶酚胺瀑布反应[18]。本研究中重症组患儿心率、收缩压、舒张压、白细胞计数、空腹血糖水平高于轻症组，这些临床特征与重症患儿应激状态有关，机体受到应激源和损伤因子刺激，神经内分泌系统激活，交感神经功能亢进，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，大量分泌、释放具有升糖作用的儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高糖素等分解代谢激素，除直接刺激糖原分解、糖原异生外，还通过不同途径拮抗胰岛素的生物效应[19]。 EV71具有嗜神经性，中枢神经系统尤其是脑干，是重症患儿EV71首先感染的区域，病程中患儿出现心动过速、高血压等也是脑干功能异常的重要标志[20]；高血糖、低钠血症、白细胞计数升高，常是发生神经源性肺水肿的高危因素，即使不发生也提示病情危重[21]。当机体自主神经功能紊乱，受到内源性儿茶酚胺刺激时，其浓度可增加100～1 000倍，表现为交感神经兴奋、交感神经过度兴奋、交感风暴等不同状态[22]，引发交感链的反应。交感风暴患儿起病突然，病情凶险，且急剧恶化。因此及时把重症患儿从大量的轻症病例中筛查出来，阻断严重的中枢神经系统损害，防止肺水肿和循环衰竭的发生，是降低病死率的关键。

综上所述，重症HFMD患儿多先出现神经系统症状，而后迅速出现肺水肿、暴发性心肌炎等并发症。HFMD患儿的重症预警指标表现为心率加快，ST-T改变，心肌酶、血压、白细胞计数、空腹血糖升高等，因此通过对患儿临床症状、体征的密切观察及心电图、实验室检查的分析，能够对重症病例早期预警、早期治疗，降低病死率，改善患儿的预后。

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