慢性阻塞性肺疾病急性发作住院患者发生静脉血栓栓塞症的危险因素研究

胡碧江，陈建南，陈文腾，丁毅鹏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)大部分的患者由于肺部感染或环境因素而导致急性加重，但仍有部分患者原因不明，静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是可能的原因之一[1-2]。临床上对因COPD急性发作住院的患者合并VTE的诊断仍然有一定的难度，原因在于两者在临床症状和体征方面存在重叠现象。COPD急性加重患者住院病死率较高，而发生VTE后病死率会进一步升高，目前对COPD合并VTE的危险因素分析研究较多，但结论并不一致[3]。本研究对我院近年以来收治的COPD急性发作住院患者进行回顾性分析以明确发生VTE患者的临床特征，进一步指导临床VTE的预防和治疗。

1　对象与方法

1.1研究对象收集2008年6月—2011年12月我院收治的因COPD住院患者的病例资料。纳入标准：(1)所有患者均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的《COPD诊治指南》[4]；(2)入院即刻完成常规检查，影像学检查结果报告确诊为VTE；(3)均是确诊为COPD且因急性发作作为首要原因入院；(4)病例资料完整，均包含相关统计指标。排除以下患者：(1)转入或转出的患者；(2)在住院48 h内确诊为VTE的患者；(3)入院前已合并VTE或有VTE病史的患者；(4)病史资料不全。按照是否在住院期间发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)或者肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)分为VTE组和非VTE组。

1.2研究方法收集患者病例资料，纳入计算机进行统计整理，主要为一般人口学资料及临床资料：(1)性别、年龄等；(2)是否合并其他疾病；(3)入院时实验室检查相关指标；(4)住院天数；(5)疾病预后。由2位医师相互独立地使用经年龄调整的查尔森合并症指数(the age adjusted charlson co-morbidity index，CCI)[5]评估合并症(CCI是一项被用于反映合并症的数量及重要性的评估指标，并根据年龄适当调整这些合并症对疾病预后及疾病病情的影响)。

1.3质量控制所有资料由研究人员确认后输入，采用Epidata软件录入数据，由双人录入后核对，若有不相符合的数据即检查原始数据以确保无误。

2　结果

2.1两组患者的基本资料比较共纳入符合标准的COPD患者706人，其中VTE患者107人。VTE组性别比例、住院天数、CCI与非VTE组相比差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者的基本资料比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值；VTE=静脉血栓栓塞症，CCI=查尔森合并症指数

2.2两组患者的临床特征比较VTE组的卧床无法行动、胸痛、下肢疼痛、肿瘤、昏厥、房性纤颤的发生率及病死率与非VTE组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　两组患者临床特征比较〔n(%)〕

2.3两组患者实验室指标比较两组患者实验室指标比较，两组患者D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.01)，其余指标间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3　两组患者实验室指标比较

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，FEV1%pred=第1秒用力呼气容积占预计值百分比

2.4Logistic回归分析结果将患者的一般资料、临床特征、实验室指标进行回归分析，发现性别、肿瘤、动脉疾病、D-二聚体均纳入到回归方程中，且这些因素是危险因素，而房性纤颤、糖尿病是保护因素。见表4。

表4　VTE发生的相关因素的Logistic回归分析

注:女性=0，男性=1；无房性纤颤=0，有房性纤颤=1；无肿瘤=0，有肿瘤=1；无糖尿病=0，有糖尿病=1；无动脉疾病=0，有动脉疾病=1；D-二聚体<0.5 mg/L=0，D-二聚体≥0.5 mg/L=1

3　讨论

本研究结果表明，性别、肿瘤、动脉疾病、D-二聚体水平是COPD患者住院期间发生VTE的独立危险因素。VTE是肿瘤患者的常见并发症，国内外较多的研究也有相同的观点[6-8]，有研究表明肿瘤患者的VTE发生率是未患肿瘤患者的6倍[9]。肿瘤患者常见的手术、化疗、放置中心静脉导管等原因均可能导致肿瘤患者处于VTE发生的高风险中，而肿瘤疾病本身也是一个高危因素，本次研究中肿瘤患者VTE发生率大约是未患肿瘤患者的3倍[10]，这与其他研究结果是一致的。VTE患者D-二聚体水平升高目前在较多的国内外文献中已得到证实[11-12]，D-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果，可用于诊断、筛选新形成的血栓，目前临床结合验前概率(pretest probability，PTP)同时检测患者D-二聚体水平来排除DVT和PTE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测值为阴性(<0.5 mg/L)时，即可排除DVT和PTE，无需再做进一步的影像学检查，因此D-二聚体升高的患者需要密切注意，可尽早采取措施。房性纤颤患者VTE发生率较低，多元回归分析显示其是保护因素，这可能与房性纤颤患者接受抗凝治疗有关。糖尿病也是保护因素，可能与临床医生诊治有这些疾病的患者时的治疗方法有关。有一些研究表明，急性感染、呼吸衰竭等是VTE的危险因素[3，8，10-11]，虽然这些因素在两组患者中有差异，但是最终并未进入回归分析，本研究认为虽然不能把这些因素作为危险因素，但临床工作仍需要重视，因为国内外的某些研究表明具有这些因素的患者VTE的发生率往往很高，本研究结果与其不一致可能与患者资料的差异有关。

本研究具有以下局限性：(1)本研究是基于病史资料的回顾性分析，课题组剔除了不符合纳入标准的病史资料，这样不能完全反映COPD患者整体的发病情况，存在一定的选择偏倚。(2)本次研究并未纳入患者住院期间的治疗情况，若患者接受了足够的抗凝治疗或因存在抗凝治疗的禁忌证而导致患者无法接受抗凝治疗都会导致本研究结果出现偏倚。(3)由于未随访本院的患者，尚不清楚转院及出院的患者是否存在VTE的发生，因此可能导致实际发病率的偏低。(4)本研究仅仅是本院近年来的分析，单中心研究不足以全面反映患者的情况，多中心、大样本的研究结果更可信。

综上所述，本研究结果可从一定程度上反映住院COPD患者的VTE发生与发病情况，住院COPD患者的VTE发生率较高，本研究得出的危险因素可以提高临床医师对VTE危险因素的防范意识，提示临床治疗工作中可以提前做好VTE的预防工作。下一步应进行前瞻性的研究，严格随访，同时与其他兄弟医院配合以得到全面的数据。

1Piazza G，Goldhaber SZ，Kroll A，et al.Venous thromboembolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Med，2012，125(10):1010-1018.

2Dutt TS，Udwadia ZF.Prevalence of venous thromboembolism in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:An Indian perspective[J].Indian J Chest Dis Allied Sci，2011，53(4):207-210.

3Rocha E，Jiménez D.Rebuttal of:"Can home prophylaxis for venous thromboembolism reduce mortality rates in patients with chronic obstructive pulmonary disease?"[J].Arch Bronconeumol，2007，43(9):523-524.

4中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-9.

5Charlson ME，Pompei P，Ales KL，et al.A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:Development and validation[J].J Chronic Dis，1987，40(5):373-383.

6崔晔，康健.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者静脉血栓栓塞的发生率及预防[J].国际呼吸杂志，2010，30(19):1194-1197.

7王同生，毛毅敏，孙瑜霞，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的临床特征与高危因素研究[J].中国全科医学，2012，15(7)：2163.

8Bertoletti L，Quenet S，Mismetti P，et al.Clinical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPD[J].Eur Respir J，2012，39(4):862-868.

9Samama MM.An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients:The Sirius study[J].Arch Intern Med，160(22):3415-3420.

10杜林娜，王云龙，王玉新.急性肺栓塞84例临床观察[J].河北医药，2011，33(3)：406.

11孙建英，刘飒，王红阳，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并深静脉血栓形成危险因素及抗凝因子检测[J].中国医师进修杂志，2010，33(19)：1-3.

12Heit JA，Silverstein MD，Mohr DN，et al.Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:A populationbased case-control study[J].Arch Intern Med，2000，160(6):809-815.