以人为中心照护服务测评量表的研究进展

王 瑶，Lily Dongxia Xiao，王 婧，Anita De Bellis，何国平

随着人口老龄化的加剧，老年人的医疗保健问题受到全社会的重视。如何为老年人提供优质的健康照护，满足老年人的生理、心理、社会需求，提高老年人的生活质量，逐渐成为护理领域的重要议题，这也使得护理服务由“以疾病为中心”的功能护理发展为“以人为中心”的整体护理[1]。以人为中心的照护(person-centered care，PCC)被认为是为老年人提供的最佳照护模式，尤其是对老年痴呆症患者[2]。本文就PCC测评工具在老年护理和痴呆症照护中的应用及研究进展综述如下。

1　PCC的内涵

PCC是Kitwood[3]从罗杰斯的心理治疗理论中引进，并首先应用到老年痴呆症患者的照护中。它强调对痴呆症患者的照护内容是针对一个完整的人，而不是疾病本身；照护的目的是保持痴呆症患者的残存能力、情感和认知功能，而不是已经丧失的；针对的是一个有着家庭、婚姻、文化、种族和性别的个体[4]。PCC模式竭力推荐医务人员和家庭照护者通过承认和走进老年患者的世界，维持和建立患者的个性，使其权力、价值、意义、潜能和共同制定决定的能力得到支持[5-7]。此照护模式已成为国内外研究的热点，但目前尚未发现关于其明确和统一认可的定义。PCC或称为个体化照护(individualized care，IC)、以人为导向的照护(person-directed care，PDC)等。查阅文献显示，Edvardsson等[8]将PCC描述为：维持患者的个体性，尽管其认知能力下降；维护患者的立场；承认患者个人的生活经历和人际关系，并将营造良好的心理社会环境作为一种治疗方法。Brooker[5-6]采用贵宾模式(VIPs)理论从老年痴呆症患者出发描述PCC的内涵：PCC=V+I+P+S，V代表价值(value)：重视老年痴呆症患者及其照护者的价值；I代表个体(individuals)：在护理中识别并满足患者个体化的照顾需要；P代表视角(perspective)：从患者的角度承认和理解生活；S代表社会环境(social environment)：创造一个积极的社会环境，使患者能够体验到相关的幸福。

2　促进PCC的策略

Clarke[9]认为将个人传记融入到照护实践中可以使照护人员在对待和治疗老年人时将其作为一个个体，而不是患者或者是一项任务。通过了解老年患者早期的生活有助于理解其行为，便于实施个体化的照护和治疗[10]。怀旧治疗被认为是促进PCC的另一项策略，例如通过图片、音乐、剪贴簿等，分享老年人过去的经历，回忆其早期的生活[5，11-12]。承认患者对现实的看法也被认为是一种有效的治疗方法，可以促进患者的自信和健康[13]。另一项有效的方法是重视患者对于事情的亲身体验，而不是单纯地完成某件事[14]，例如，使淋浴变为一项有趣的经历，而不是以最快的方式完成沐浴[15]。在计划和实施照护服务过程中，要充分考虑到其日常活动的灵活性[16]。研究表明，积极地使用PCC模式，将有助于老年痴呆症患者维持人际关系，并对改善其生活质量、降低发病率、促进健康和幸福感产生正向的影响，同时减轻医务人员和照护者的负担和压力[17]。

3　PCC测评量表的研究

经查阅国内外大量文献发现，目前PCC常用的测评量表可分为2大类：针对老年痴呆症的评定量表和用于老年护理的普适性量表。目前PCC量表大多是由西方国家研究、发展得来，其侧重方向、条目数等各不相同。表1总结了常用的测评量表的名称、维度、适用人群、信度和效度等信息。一般认为研究者可从取样方法、信度、效度及评分方法对量表进行考评后，根据自己的研究目的和研究对象选取适合的量表。现将常用的PCC测评量表总结如下。

3.1以人为中心的老年痴呆症照护服务评定量表

3.1.1痴呆照护筹划量表(dementia care mapping，DCM)DCM是广泛应用的指导发展PCC的指南，同时是用于测评老年痴呆症患者生活质量和照护质量的观察性量表[18]。DCM由Kitwood 教授在照护服务实践的基础上发展而来，目前最常用的是2005年发行的第8版，由63项条目组成：行为类型(6条)、幸福感(23条)、个人减损(17条)、积极事件(17条)[19]。量表评分者信度(inter-rater reliability)为0.7～1.0，重测信度Kappa系数(concordance coefficient)为0.8。该量表主要适用于居住在正规照护机构中的老年痴呆症患者照护和生活质量的评定，比其他量表更能从患者的角度对其照护和生活质量进行评价，并能促进PCC实践的发展[20]。DCM条目数较多，测量所需时间较长，另外需通过购买才能获得，限制了其普及使用，目前关于DCM是否适合作为研究工具及其成本与实效效益也引起了关注[21]。

3.1.2以人为中心照护服务评价问卷(person-centered care evaluation questionnaire)由Terada等[22]在2011年编制，是测评养老院和医院对老年痴呆症患者的照护质量的量表。问卷包括8个条目，采用4分法进行评定。量表组内相关系数为0.685，Cronbach′s α系数为0.829，重测信度为0.765。Terada等[22]使用该问卷在日本冈山县调查时发现，老年健康服务机构的得分高于医院。该量表显示了较好的信度和效度，但量表条目数较少，在使用时建议与其他相关问卷联合使用。该量表问世时间不长，国内外未见其他使用该量表测评养老院和医院老年痴呆症患者照护质量的报道。

3.1.3个体化照护量表(individualized care inventory，ICI)是用于评定从事老年痴呆症患者长期照护服务的工作人员对个体化护理认知的自评量表，由Chappell等[23]在2007年发展得来，包括对患者的认识(IC-know)、患者自主性(IC-autonomy)、交流(IC-communication)3个量表，分别包含13、15、18个条目。3个量表Cronbach′s α系数分别为0.77、0.80、0.64，重测信度分别为0.60、0.88和0.77。通过因子分析进行结构效度检验，显示因子分别解释总方差的29%、31% 和33%，内容效度满意[24]。这3个量表简短，可在较短的时间内完成，条目与临床照护实践密切相关。3个量表是对同一样本人群施测发展而来，样本量较小(n=58)，对3个量表调查结果间相互关系的比较有待于进一步研究。

3.1.4家庭参与量表(family involvement in care scale)该量表包括2个分量表：(1)评价入住在长期照护机构的老年痴呆症患者家庭成员在照护中的参与程度(F-involve)；(2)患者家庭成员所感受到的参与的重要性(F-important)。该量表由Reid等[25]在2007年编制。F-involve包括20个条目，F-important包括18个条目，每个条目均采用Likert 4分制评分，2个量表的Cronbach′s α系数分别为0.93和0.85，通过因子分析进行结构效度检查显示2个量表因子分别解释总方差的44%和30%。内容效度满意。这2个量表为研究者和相关照护机构提供了一个较为简易的工具来评价家庭在老年痴呆症患者个体化照护活动中的参与程度，并从家庭的角度了解重要的照护活动。量表的信度和效度均较为理想，但量表发展完成后尚未被广泛应用，所以其适用性需进一步验证。

3.1.5以人为中心照护评估工具(person-centered care assessment tool，P-CAT)由Edvardsson等[26]于2008年发展而来，旨在使从事照护的人员评价其所在机构贯彻实施PCC的程度。该量表包括13个条目，有3个分量表：个体化照护(7个条目)、组织支持(4个条目)和环境可及性(2个条目)，采用Likert 5分制评分。量表总体Cronbach′s α系数为0.84，重测信度为0.7，项目与总分的相关系数为0.31～0.63，通过因子分析进行结构效度检查，可解释总方差的56%。量表简短，涵盖了PCC的主要领域，包括照护内容、组织和环境，是适用于临床实践的研究工具，其结果有助于解释PCC与健康结果、组织类型、人员水平和特点与干预效果间的关系。其中，环境可及性分量表Cronbach′s α系数只有0.31，在量表发展阶段，调查结果的回收率只有21%，因此需进一步在新的样本人群中对量表进行测试和交叉验证。

3.2老年护理中的普适性量表

3.2.1以人为导向的照护(the person-directed care measure，PDC)用于评价机构实现PCC服务目标的程度，由White等[27]在2008年发展得到。该量表有50个条目，分为2个维度：以人为中心的照护和以人为中心的环境，包括8个分量表：对人的认识、舒适护理、自主性、人格、支持关系、照护工作、个人环境和管理，采用Likert 5分制评分。以人为中心的照护维度的Cronbach′s α系数>0.85，采用因子分析进行结构效度检查，可解释总方差的61%；以人为中心的环境维度的Cronbach′s α系数>0.73，采用因子分析进行结构效度检查，可解释总方差的60%。该量表涵盖面较P-CAT全面，除了从组织机构外，还从老年人的角度进行评价，同时可用于测评各类型工作人员(护士、管理者、临床医生、家庭照护者及从事老年人照护服务的从业人员)对老年人的认识程度，发现对老年人有意义的活动和人际关系。但该量表内容太长，影响其临床适用性，另外未检索到关于量表重测信度的报道。

3.2.2以服务对象为中心的照护问卷(the client-centered care questionnaire，CCCQ)该问卷从接受照护的人的角度评价专业居家照护服务以人为中心的程度，由De Witte等[28]在2003年通过质性研究发展而来，包括15个条目，采用Likert 5分制评分。De Witte等[28]对6名慢性病患者进行预调查，之后调查了107名慢性病患者，调查结果显示，问卷的Cronbach′s α系数为0.94，采用因子分析进行结构效度检查，可解释总方差的58%，内容效度满意。问卷简单、实用，发展过程严密，并且包含了对PCC的理论理解。问卷的重测信度没有报道，测试人群样本量较小，且平均年龄较大，有着相对固定的认知状态，因此问卷长期的稳定性、同质性和适用性需进一步验证。

3.2.3以人为中心的环境问卷患者版(person-centered climate questionnaire patient version，PCQ-P)和以人为中心的环境问卷工作人员版(person-centered climate questionnaire staff version，PCQ-S)这2个问卷是Edvardsson等[29]在探讨患者和工作人员心理社会环境意义的质性研究中发展而来，旨在评价照护机构的心理社会环境以人为中心的程度。PCQ-P包括17个条目，有2个分量表：安全和友善，采用Likert 4分制评分。Edvardsson在澳大利亚108名患者中施测，结果显示问卷的Cronbach′s α系数为0.90，重测信度为0.7，项目与总分的相关系数为0.37～0.80，采用因子分析进行结构效度检查，可解释总方差的65%，内容效度满意。PCQ-S包括14个条目，有4个分量表：安全、日常状态、团体和理解力，采用Likert 5分制评分，Edvardsson在澳大利亚52名工作人员中施测，结果显示该问卷的Cronbach′s α系数为0.89，重测信度为0.8，项目与总分的相关系数为0.24～0.71，采用因子分析进行结构效度检查，可解释总方差的72%，内容效度满意[30]。2个问卷简短、实用、有满意的信度和效度，但问卷发展时调查的是从事急症照护的工作人员和急症老年患者，且样本量有限，回收率较低，对于问卷是否适用于急症照护外的其他照护机构有待于进一步的研究。

表1　以人为中心的照护常用测评工具

注：-表示未提及

4　小结

本文简要介绍了PCC模式量表在老年护理和老年痴呆症护理中的应用。这些量表都是由西方国家研究发展得来，尚未发现我国研制的PCC测评量表。由于目前还没有对PCC模式的统一定义，加之各国文化和健康照顾系统的差异，他国研制出的量表可能不一定完全适合于我国以老年患者和老年痴呆患者为中心的照护方面的需要，这将在某些程度上限制我国对PCC模式的应用和发展。因此，我国要加强对PCC测评量表的研究，发展并制定出适合我国国情的量表，为干预措施提供正确的评价依据，更好地提高老年痴呆症患者的照护质量和生活质量。

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