窦性心率震荡在急性冠脉综合征危险分层中的作用研究

林晓明

急性冠脉综合征(ACS)是心血管内科的危重疾病，包括Q波型心肌梗死、无Q波型心肌梗死和不稳定型心绞痛(UAP)，是发生心源性猝死的高危人群，因此对其进行危险分层及预后判断，从而采取相应的治疗措施具有重要的意义。窦性心率震荡(HRT)是最近发现的一项预测心血管疾病高危患者的新指标，而目前HRT对ACS危险分层的文献报道较少。本研究对ACS患者进行HRT检测，旨在探讨其在ACS危险分层中的作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2009年7月—2012年7月在我院心内科住院的ACS患者213例，其中男145例(占68.1%)，女68例(占31.9%)；年龄47～77岁，平均年龄为(62±15)岁；其中急性心肌梗死(AMI)86例(占40.4%)，UAP 127例(占59.6%)，以上诊断均符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[1]及《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》[2]中的诊断标准。经临床心电图证实，所有患者均呈窦性心律，24 h室性早搏(室早) >2次，排除安装临时及永久起搏器、心房纤颤、Ⅲ度房室传导阻滞、长期服用抗心律失常药物和恶性肿瘤等患者。另选取健康对照人群100例，其中男67例(占67.0%)，女33例(占33.0%)；年龄48～74岁，平均年龄为(61±13)岁，经体检、常规心电图、胸部X线、心脏彩超、血液生化检查排除有器质性心脏病者。对照组与ACS组在年龄、性别上均衡，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1HRT的检测采用美国GE Medical Systems MARS PC工作站动态心电图分析系统进行HRT检测，选择符合条件的室早(室早前的2个和室早后20个搏动均为窦性心律)后进行震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)计算，室性早搏代偿间期后的前2个窦性心律间期的均值，减去联律间期前的2个窦性心律间期的均值，两者之差再除以后者为TO；选择室早后的前20个窦性心律间期的均值，以间期的序号为横坐标，以间期值为纵坐标，绘制间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS。

1.2.2按照TO及TS结果进行HRT分类[3]HRT0：TO<0且TS>2.5 ms/RR；HRT1：TO≥0或TS≤2.5 ms/RR；HRT2：TO≥0且TS≤2.5 ms/RR；HRT0为HRT正常组；HRT1和HRT2为异常组。

1.2.3AMI和UAP低危、中危、高危的分法根据年龄、静息心率、收缩压水平、胸痛特点、心电图有无异常Q波和ST段改变、心肌酶和肌钙蛋白水平，就诊时心功能分级，以往有无心肌梗死病史，是否行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，依据全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分[4]系统将ACS患者分为低危(<113分)、中危(113～159分)和高危(≥160分)。

2　结果

2.1AMI、UAP及对照组HRT比较3组TO、TS间差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。AMI组TO、TS与对照组比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.021、0.011)；UAP组TO、TS与对照组比较，差异亦均有统计学意义(P值分别为0.034、0.026)；而AMI组TO、TS与UAP组比较，差异均无统计学意义(P值分别为0.078、0.062)。

表1　3组HRT比较

注：AMI=急性心肌梗死；UAP=不稳定型心绞痛；HRT=窦性心率震荡；TO=震荡初始；TS=震荡斜率

2.2AMI与UAP组不同危险分层的HRT比较AMI组和UAP组患者不同危险分层的TO、TS间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。在AMI组中，中危组TO、TS与低危组比较，差异均无统计学意义(P值分别为0.068、0.061)；而高危组TO、TS与低危组比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.018、0.012)；高危组TO、TS与中危组比较，差异亦均有统计学意义(P值分别为0.035、0.027)。在UAP组中，中危组TO、TS与低危组比较，差异均无统计学意义(P值分别为0.071、0.065)，而高危组TO、TS与低危组比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.023、0.014)；高危组TO、TS与中危组比较，差异亦均有统计学意义(P值分别为0.039、0.030)。

Table2Comparison of HRT in difference risk stratification between two groups

组别例数TO(%)TS(ms/RR)AMI组86　低危2309±1822±07　中危2711±1420±06　高危3620±1014±05　P值00110006UAP组127　低危3208±1823±08　中危5210±1321±07　高危4319±0916±05　P值00140007

2.3AMI与UAP组不同危险分层HRT异常发生率的比较AMI组和UAP组患者不同危险分层的HRT0、HRT1异常发生率间差异均无统计学意义(P>0.05)，而HRT2异常发生率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。在AMI组中，中危组HRT2异常发生率与低危组比较，差异无统计学意义(P=0.943)；而高危组HRT2异常发生率与中、低危组比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.001、0.000)。在UAP组中，中危组HRT2异常发生率与低危组比较，差异无统计学意义(P=0.506)，而高危组HRT2异常发生率与中、低危组比较，差异均有统计学意义(P值均为0.000)。

表3两组不同危险分层HRT异常发生率比较〔n(%)〕

Table3Comparison of occurrence rates of abnormal HRT in difference risk stratification between two groups

组别例数HRT0HRT1HRT2AMI组86低危238(348)11(478)　4(174)　中危279(333)12(445)　6(222)　高危365(139)　8(222)　23(639)P值019400850000UAP组127低危3211(343)15(469)　6(188)　中危5214(269)25(481)13(250)高危436(140)11(256)26(604)P值010800560000

2.4AMI与UAP患者多变量Cox回归分析将年龄、性别、TO、TS、左心室射血分数(LVEF)为变量进行Cox回归分析，结果显示，TO、TS进入Cox回归模型，对AMI和UAP的影响差异均有统计学意义(P<0.05，见表4、5)。

表4　AMI患者多变量Cox回归分析

注：LVEF=左心室射血分数

表5　UAP患者多变量Cox回归分析

3　讨论

HRT是单个室早后窦性心律短暂的初期加速和紧随其后的减慢现象，HRT作为新近发现的代表自主神经功能的指标，被认为与压力反射作用及房室结与窦房结震荡耦联作用有关[5]，ACS患者由于急性心肌缺血，心肌出现坏死、凋亡纤维化，感受器末端变形、受损、交感和迷走神经传入的紧张性冲动异常，造成压力反射迟钝，使HRT减弱或消失[6]。其次，ACS患者神经内分泌系统被激活，即交感神经兴奋，迷走神经抑制，系统的抗心律失常的保护机制受到破坏，HRT异常导致心脏电活动的不稳定而发生一系列恶性心律失常，使猝死的危险度增加。

本研究结果显示，AMI组和UAP组较对照组HRT现象减弱，即TO值增加而TS值减小，说明ACS患者存在压力感受器敏感性降低，自主神经功能调节障碍；而AMI组与UAP组比较TO和TS无差异，提示AMI患者和UAP患者的病理改变和自主神经系统损害相同。在AMI组和UAP组中，高危组TO值增高和TS值减小更加明显，与中、低危组比较有统计学差异，提示ACS患者迷走神经压力反射功能受损和自主神经功能障碍与病情严重程度相关，危险分层越高危，迷走神经功能下降越严重，HRT异常越明显，而中、低危组TO和TS比较无差异，说明中低危患者病情较轻，压力反射功能受损和自主神经功能障碍较轻，使HRT差异不明显。其次，在AMI组和UAP组中各级危险分层HRT异常发生率比较显示，高、中、低危3组HRT0、HRT1异常发生率比较无统计学差异，而高危组HRT2异常发生率较中、低危组显著升高，提示HRT2级是ACS高危患者最强的预测因子。多变量Cox回归分析显示：TS是AMI和UAP患者发生心源性死亡最强的预测因子,TO和TS预测心源性死亡强度显著高于LEVF，提示HRT可作为ACS患者心源性死亡的独立危险预测指标。

综上所述，HRT是ACS患者发生心源性死亡的独立危险因素，ACS患者不仅HRT异常，而且HRT受损程度与病情严重程度和危险性有关，病情越重，危险性越高，HRT异常越明显，HRT异常发生率也越高，HRT异常程度与ACS危险分层的指标密切相关，是反映ACS患者危险性的新指标。

1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-725.

2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会.不稳定心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志，2000，28(6)：409-412.

3Schmidt G,Malik M,Barehel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

4Eagle KA,Lim MJ,Dabbous OH,et al.A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome:Estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry[J].JAMA,2004,291(22):2727-2733.

5殷洪山，苏瑞瑛，邰炜彦，等.窦性心率震荡现象与冠状动脉病变的相关性研究[J].河北医药， 2011，33(5)：648.

6刘艳阳，陈军喜.窦性心率震荡评估冠心病病人预后的价值研究[J].实用医学杂志,2010，11(8)：23-25.