流动人口社区卫生管理与服务实践研究

钟素亚，张明君，袁相波，胡本祥，俞旭明，王佳妮

流动人口泛指离开户籍所在地，因谋生赢利等目的在异地行政区停留的人[1]。流动人口大规模出现是我国城市化进程中的重要事件，不仅规模上数量巨大，还对社会、经济和文化产生全方位的影响[2]。近年来，舟山市流动人口剧增。根据《舟山市2010年第六次全国人口普查主要数据公报》，全市常住人口为112.13万人，其中市外流入人口为24.55万人，占21.89%。随着“浙江舟山群岛新区”纳入国家“十二五”国民经济与社会发展纲要，舟山市流动人口集聚趋势进一步加大。在全市构建针对流动人口的有效管理方式，满足流动人口的卫生服务需求，具有迫切和重要的现实意义，也是本课题的研究目的。目前国内对流动人口卫生服务方面的研究较多集中在对流动人口卫生服务需求、社区卫生服务利用情况和疾病预防控制、妇幼保健、计划生育服务等专项工作的研究。郭小聪等[3]提出，各级卫生行政部门和医疗部门要转变流动人口卫生服务观念；加大政府支持力度，卫生部门牵头，公安、民政、劳动等相关部门加强协调、分工合作；以流动人口需求为导向，引导患者到社区卫生服务中心就诊，政府在财政、政策上加强保障；启用市场调节机制，做到卫生资源利用的最大化。舟山市流动人口社区卫生服务实践研究项目由舟山市社区卫生协会于2011年1月起实施，以“流动人口社区卫生服务技术路线图”为主线[4]，确立研究目标：即健全全市流动人口社区卫生管理与服务组织网络、工作机制和保障机制，全面提升项目规范化、信息化水平；加强流动人口卫生管理与服务，突出重点人群项目管理，促进基本公共卫生服务均等化；以“属地化、网格化”管理原则，建立流动人口“以房管人、以证管人、以业管人”卫生管理模式；探索“舟山群岛新居民健康银行”机制，提高新居民的健康保健水平。经过两年的实践和研究，项目工作取得一定成效，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象户籍不在舟山市行政区划的所有外来流动人口。对居住3个月以下者登记信息，居住6个月以上者建立健康档案，由当地社区卫生服务机构根据流动人口需求特点和基本公共卫生服务项目实施要求纳入相应服务范围。

1.2管理方法

1.2.1制订目标方案根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》(舟卫发[2010]42号)，明确将“流动人口社区卫生管理与服务”列入全市基本公共卫生服务项目内容，将“流动孕产妇定点分娩救助”列入重大公共卫生服务项目内容。2011年起城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于25元，其中流动人口不低于15元。2011年10月，印发《舟山市基本公共卫生服务规范》，首次提出“新居民健康管理规范”，明确服务对象、服务内容、服务流程、服务要求和考核指标。实施情况与基层公共卫生服务项目绩效考核相挂钩。实施过程中，各社区卫生服务中心建立流动人口卫生管理与服务领导小组，负责推进流动人口社区卫生管理与服务工作落实，加强与上级部门对接、联系，市与县(区)逐步完善流动人口卫生服务相关政策，包括加强流动孕产妇管理和设立定点救助分娩医院、设立民工门诊、流动人口服务管理工作考核评分细则等。

1.2.2加强部门协作2011年5月，中共舟山市委办、市政府办联合印发《关于进一步加强和改进流动人口服务管理工作的意见》(舟委办[2011]32号)，明确加强和改进流动人口服务管理工作，力争经过3至5年努力，在全市逐步形成“机制完善、保障到位、管理规范、科学发展”的流动人口服务管理工作新局面。在这一政策背景下，全市各社区卫生服务机构积极争取乡镇(街道)、村(社区)等部门支持，规范运行公共卫生管理员和公共卫生联络员制度，借助“网格化管理、组团式服务”平台，加强协作和共建、共享，促进服务项目的有效实施。

1.2.3实施项目管理2011年4月，市卫生局出台《关于加强新居民卫生管理与服务工作的实施意见》(舟卫发[2011]73号)，转化课题组提出的建议，提出积极融入(注：网格化管理、组团式服务)、主动服务、先行先试，加强新居民卫生管理与服务。包括提供基本公共卫生均等化服务，搜集和掌握辖区内新居民信息、建立新居民健康档案、提供基本医疗和基本公共卫生服务、实施健康管理等；建立健全新居民卫生管理模式，即实施“以房管人”、“以证管人”、“以业管人”；探索建立新居民健康管理新机制，建立舟山群岛新居民健康银行、健全新居民公共卫生管理联络机制、开发新居民健康管理与服务系统等。2012年5月，市卫生局出台《关于规范落实孕产妇和儿童健康管理服务的通知》(舟卫发[2012]71号)，提出市内常住人口孕产妇和0～6岁儿童(含户籍和非户籍人口)，凭身份证或户口本及《临时居住证》或《居住证》，按照基本公共卫生服务项目要求，免费对其提供孕产妇和儿童健康管理服务。同时，进一步完善先前已实施的流动人口孕产妇定点分娩救治、流动人口免疫规划等工作。

1.2.4创新服务载体2011年5月，市卫生局出台《关于印发舟山市新居民健康管理项目实施方案(试行)的通知》(舟卫发[2011]97号)，明确实施新居民健康管理的主要目的、主要内容、组织实施、经费保障、考核评估等，并对基础信息掌握率、健康档案(信息采集)建立率、流动孕产妇及流动儿童管理率等服务指标进行明确规定。2011年6月，出台《关于印发舟山群岛新居民健康银行试行方案的通知》(舟卫发[2011]98号)，明确该方案在全市范围内实施，各社区卫生服务机构在直接面向新居民的基本公共卫生服务过程中，以“知情选择、主动参与、健康储值、免费兑换”的方式，管理和规范舟山群岛新居民健康银行运行，文件对运行办法和保障机制做了详细规定。流动人口重点人群卫生服务已基本趋于或优于户籍人口。2012年5月，全市实施“责任医生进网格、健康服务到家庭”，深化为民服务新机制，进一步完善“网格化管理、组团式服务”。

1.2.5建立评价体系2011年，市卫生局在《舟山市基本公共卫生服务项目规范》关于“新居民健康管理规范”中进一步完善工作要求和考核指标，制定检查方法和评分办法，在全市各县(区)建立监测指标体系，指标包括流动人口健康档案(信息采集)建立率、流动孕产妇管理(产前检查)率、7岁以下流动儿童管理率、流动儿童五苗单苗接种率。舟山市社区卫生服务机构绩效考核实施办法和市本级社区卫生服务机构绩效考核细则(2011版)将免疫规划、流动儿童保健、流动人口孕产妇保健列入市本级社区卫生服务机构考核内容，并明确指标，要求流动儿童五苗单苗接种率≥85%，流动孕产妇管理率≥80%，7岁以下流动儿童保健覆盖率≥60%。近年来，市政府在县(区)政府卫生工作考核指标中，提出：实施流动人口健康管理项目，探索建立流动人口健康服务与管理新模式，积极推广新居民健康银行新机制；避免流动人口孕产妇死亡，流动儿童规划免疫率和流动孕产妇住院分娩率达95%以上；按照要求安排各专项经费(注：包括流动人口基本公共卫生服务项目经费人均15元/年)。

2　结果

2.1全市流动人口儿童规划免疫情况实施新居民健康管理项目以来，《舟山市流动人口儿童免疫规划管理办法》进一步贯彻落实，全市对流动人口儿童免疫规划工作的重视程度不断提升。2012年，舟山市申请29家预防接种门诊通过省卫生厅评审，其中7家被评为星级规范化预防接种门诊。市疾病预防控制中心每年对辖区内流动儿童规划免疫情况进行抽查，2010、2011、2012年流动人口儿童的建卡建证率分别为98.33%、100.00%、100.00%，五苗全程接种率分别为90.00%、95.00%、98.33%，2012年抽查流动儿童的建卡建证率和五苗全程接种率较2010年分别上升了1.67%和8.33%。

2.2全市流动人口孕产妇保健和定点分娩救助情况市政府《关于加强流动人口孕产妇管理和服务工作的通知》(舟政办函[2008]42号)实施以来，经完善，近年来市本级与各县(区)均设立了流动人口孕产妇定点分娩救助医院(设在社区卫生服务中心)，建立了救助机制，3年累计投入流动孕产妇分娩救助资金22万元。全市43家社区卫生服务中心目前已有26家创建为市级规范化保健门诊。全市连续6年在海岛条件下实现流动人口孕产妇“零死亡”。2010—2012年流动人口孕产妇保健管理情况见表1，定点分娩救助情况见表2。

2.3全市流动人口儿童保健管理情况近年来，舟山市儿童保健工作在组织网络、制度管理、基层建设等方面不断完善，全市43家社区卫生服务中心已建成市级规范化门诊27家。2012年流动人口儿童保健覆盖率较2010年上升2.44%，系统管理率上升0.04%，见表3。

表12010—2012年流动人口孕产妇保健管理情况〔n(%)〕

Table1The health management of floating population maternal in 2010—2012

年度在册人数早孕建册产前检查住院分娩孕产妇死亡2010年1509158(1047)1244(8244)1499(9934)02011年2018390(1933)1796(8900)2013(9975)02012年2391602(2518)2193(9172)2388(9987)0

表22010—2012年流动人口孕产妇定点分娩救助情况

Table2The fixed-point aid delivery condition of floating population maternal in 2010—2012

年度分娩人次(人次)减免金额(万元)医疗欠费金额(万元)2010年150953520732011年2018982　318　2012年2391688　270　

表3　2010—2012年流动人口儿童保健管理情况

2.4舟山新城新居民健康银行服务情况新居民健康银行机制最早在舟山市新城社区卫生服务中心实施(2010年4月)，以基本公共卫生服务和基本医疗服务内容设置健康银行卡的积分项目，以新居民最需要的健康管理或传染病管理相关的医疗检查项目作为兑换项目，健康币累积到一定额度后即可享受不同币值的辅助检查项目及体检套餐服务，为新居民搭建了主动参与和利用社区卫生服务的平台。舟山新城新居民健康银行管理情况见表4。2011年建立全市统筹机制。

2.5全市打击非法行医治理情况非法行医主要集中在流动人口集聚地，比较隐蔽。近年来，舟山市在打击非法行医上始终保持高压态势，2010、2011、2012年查处窝点分别为26、39、43处。2011—2012年开展“依法执业守护健康”专项行动，未发生非法行医致人死亡案件，受到省卫生厅的肯定。

2.6舟山新城流动人口卫生知识知晓率和健康行为形成率情况2011年2月和2012年11月，项目组在舟山新城分两次对企业流动人口卫生知识知晓率和健康行为形成率进行调查[5]，在被调查人员性别、文化程度、经济状况等基本一致情况下，经前后比较，流动人口基本卫生知识总体知晓率提高7.27%，健康行为形成率提高1.53%(见表5)。通过流动人口健康管理项目的实施特别是健康教育工作的开展，流动人口的健康素养得到一定程度的提升。

表42010—2012年舟山新城新居民健康银行管理情况

Table4The management of new residents health bank in Zhoushan Xincheng in 2010—2012

年度建卡户数(累计)积分总额(累计)兑换积分总户数减免金额(元)2010年　846　8257　　2　　3102011年67504223230　7802012年686843338324900

表5舟山新城流动人口卫生知识知晓率和健康行为形成率〔n(%)〕

Table5The health knowledge awareness and health behavior formation rate of floating population in Zhoushan Xincheng

年度调查人数基本卫生知识知晓健康行为形成2011年198128(6465)115(5808)2012年203146(7192)121(5961)

2.7社会效益流动人口社区卫生服务实践研究推动了全市相关政策措施的实施，推进了流动人口社区卫生服务，提升了卫生系统在流动人口管理与服务工作中的影响力。2012年，舟山市卫生局在全市流动人口管理工作会议上做经验交流。舟山市流动人口管理局被省流口办评为2012年度全省流动人口服务管理工作市级优胜单位。2012年，舟山市人民政府出台《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(舟政发[2012]39号)，首次把未参加户籍地基本医疗保险的《浙江省居住证》持有人纳入参保对象。近些年来，舟山市在流动人口孕产妇保健、儿童保健等方面取得显著成绩，连续6年全市无流动人口孕产妇死亡，舟山市免疫规划相关指标上升明显。出版《流动人口社区卫生管理与服务》一书，新居民健康银行工作获卫生部创先争优“金点子”一等奖。舟山市流动人口社区卫生服务工作被《健康报》多次报道。

3　讨论

3.1流动人口社区卫生管理与服务成果

3.1.1实施了“属地化、网格化”管理在加快转变经济发展方式、大力推进城镇化的背景下，应积极推动流动人口市民化，构建属地化的人口管理体系[6]。舟山市给予流动人口同城化、均等化待遇，实施“以房管人、以证管人、以业管人”模式，便于就近、就便、就地服务，提高服务可及性，减少因流动特征带来的健康问题。两年实践表明，正由于这样的理念，舟山市在流动孕产妇和流动儿童服务方面走在全国、全省前列，未发生流动人口突发性公共卫生事件。

3.1.2建立了主动性的政策引导措施周海清等[7]提出，从提高流动人口的待遇、完善流动人口基本医疗保障体系、将流动人口纳入城市人口健康管理范围以及加快社区卫生服务体系建设等几方面入手，使流动人口“有钱看病，看得起病，主动看病、方便看病”。在本项目实施过程中，舟山市政府和有关部门出台相应的政策措施，包括建立流动人口基本医疗保障制度、流动孕产妇定点分娩救助、提供免费公共卫生服务项目等，建立优惠或减免措施，如健康银行、免费检查等，提高吸引力和关注度，主动引导流动人口利用社区卫生服务，关爱流动人口，维护社会和谐稳定。

3.1.3完善了多部门的合作机制政府承担基本卫生服务的生产者、提供者、安排者的角色，多部门合作建立外来流动人口综合管理长效机制[8]。目前舟山市流动人口服务管理工作氛围基本形成，多部门的合作机制有助于扩大影响力，同时提高服务效率，也可分担或缓解卫生部门在具体服务过程中的外界压力，如计生部门人口政策指标考核、社区和公共卫生联络员信息报告任务、流动人口密集型企业管理等。

3.1.4落实了差异化服务项目内容健全对流动人口的服务方式及内容，以社区卫生服务“六位一体”服务模式为指导，根据流动人口的年龄特点扩大服务面[9]。实施新居民健康管理项目，正是基于当前社区卫生服务体系建设现状，按照“分类管理与服务”的原则，对流动人口落实差异化服务内容，突出重点人群、重点管理，减少流动人口服务利用率低、流动性大带来的健康隐患，抓住了主要健康问题，落实了重点服务内容。

3.2存在的问题[10]

3.2.1社区卫生服务机构人员配备不足流动人口社区卫生管理与服务项目工作量大，按社区责任医生1∶1 500配置要求(主要根据户籍人口配置)，流动人口数量多、管理难，就实际来看，随着流动人口进一步增多，任务会越发繁重。

3.2.2部门协作机制尚需健全流动人口流动性大，掌握底数难，信息搜集报告主要依靠社区公共卫生联络员，但各地存在工作质量参差不齐的问题，且部门之间工作要求不同，社区并未将流动人口儿童纳入摸底范围，信息共享性差。另外，非法行医是卫生部门监管重点，但流动人口集聚区自然形成“小社区”，其内部信息相对封闭，部门间如配合不佳，将导致卫生部门信息掌握滞后，一定程度上影响了打击力度。

3.2.3流动人口卫生服务与管理效率差、成本高流动人口因其工种特征多早出晚归，社区医生一般需工余时间上门服务，才能保证管理到人，这就牵涉人员的安全隐忧问题和加班引起的工资成本提高问题。

3.2.4流动人口信息化管理系统尚待完善各部门对流动人口的信息管理仍处于自成一套局面，现阶段卫生部门与公安部门的人口信息共享机制尚未建立；舟山市自行开发使用的区域健康档案系统中“流动人口管理”模块和“新居民健康银行”模块需进一步强化功能支持与实用性；因经费保障问题，“健康币”全市通存通兑和零存整取的信息化管理工作有待完善。

3.3对策与建议

3.3.1统筹考虑，理顺机制当前应重点健全各部门共同参与、齐抓共管、资源共享的长效运作机制，强化流动人口信息收集、报告工作和打击非法行医配合力度。

3.3.2加大支持，健全网络按当前实际管理人口数核定或增加社区医务人员编制，尽快落实社区卫生服务站(村卫生室)人员编制。落实流动人口基本公共卫生服务项目专项经费，“剥离”绩效工资财政补助总量，确保专款专用。

3.3.3完善服务，深化举措积极推动新居民“健康银行”全市统筹方案贯彻实施，扩大流动人口受益率和受益面，在全市卫生系统健全分工协作的管理与服务运作机制。

3.3.4强化考核，深化效果持续推进有效的工作考核机制，确保流动人口基本公共卫生服务项目经费专款专用，不纳入绩效工资财政补助总量，适时提出参照户籍人口建立流动人口基本公共卫生服务项目经费。

3.3.5加强研究，先试先行完善卫生系统区域健康档案系统——流动人口管理模块和“新居民健康银行”模块，强化功能支持与实用性。引入流动人口管理局牵头组建的全市流动人口信息系统(流动人口基础信息库)，加快完善区域内一体化流动人口信息网格管理系统，实行流动人口档案编号统一、信息电子录入和全市范围共享，为流动人口社区卫生管理数字化和网络化奠定基础。

1吴晓.城市中的“农村社区”——流动人口聚居区的现状与整合研究[J].城市规划，2001，25(12)：25-30.

2姚华松，许学强，薛德升.中国流动人口研究进展[J].城市问题，2008，27(6)：40-43.

3郭小聪，邹璇，赖玉红，等.广州市流动人口社区卫生服务情况调查分析[J].广州医药，2009，40(6)：38-42.

4张明君，胡本祥.流动人口社区卫生管理与服务[M].北京：北京大学医学出版社，2009：8.

5朱舟娜，张明君.企业流动人口健康教育需求调查[J].浙江预防医学，2012，24(9)：76-78.

6魏兰.流动人口属地化管理呼之欲出[J].中国卫生，2012，10(9)：48-49.

7周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某区流动人口卫生服务需求及利用的调查研究[J].中国全科医学，2011，14(2)：373-376.

8孙兰，宫志敏，姚经建.上海市闵行区流动人口社区卫生服务利用与公共卫生服务均等化现状调查[J].中国健康教育，2010，26(11)：879-881.

9许勇刚，解嘉鸿，吴争鸣，等.昆明市流动人口卫生服务站的运行现状分析[J].中国全科医学，2010，13(13)：1459-1461.

10钟素亚，张明君，吴静雅.舟山市新城流动人口社区卫生管理与服务项目的实践与研究[J].中国初级卫生保健，2010，24(4)：24-25.