自制式“镰刀状”小针刀微创治疗与开放手术治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效的对比研究

李瑞琦，张国平，李宜炯，李亚丽，任立中，张宇宸，王 伟，吕亚军

手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称弹响指或扳机指，是骨科常见病，发病率约为2.6%[1]，好发于中老年妇女。该病的病因是重复性劳损或受寒等导致手指屈肌腱滑车A1部增生、肥厚，进而使手指屈肌腱腱鞘狭窄，压迫肌腱而导致肌腱水肿，严重者可使肌腱形成葫芦状膨大，阻碍肌腱滑动，如用力伸屈手指，葫芦状膨大在滑车A1部强行挤过则产生弹拨动作，并伴有弹响[2]，患指常疼痛不适，严重者可出现关节交锁，手指固定于某一位置。Quinnell分级[3]0～Ⅱ级患者可采用以激素局部封闭为主的保守治疗，疗效较好；Ⅲ～Ⅳ级或保守治疗无效患者需行开放手术切除滑车A1部，有一定的疗效[4]，但存在一定的缺点，如切口感染、肌腱粘连、指神经损伤、瘢痕疼痛、关节挛缩、手术时间长、费用高、影响美观、患者不乐于接受等[5-7]。本研究旨在对比自制式“镰刀状”小针刀微创治疗与开放手术治疗Ⅲ～Ⅳ级手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005年1月—2011年12月收治的手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者268例(306指)，Quinnell分级均为Ⅲ～Ⅳ级；根据患者意愿分为针刀组153例(175指)和手术组115例(131指)，两组患者的性别、平均年龄、平均病程、发病部位、Quinnell分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1),具有可比性。

1.2 针刀制备 自制式“镰刀状”小针刀是以直径2 mm的克氏针折弯成90°，将折弯处先打磨成“镰刀状”雏形，淬火后在折弯处应力侧面用整形锉制刃，刀刃长约3 mm、刀背厚1 mm，刀刃前端制成针尖状；可拆卸刀柄长10 cm，直径1 cm，中空，可插入小针刀尾端，刀柄近端装有可调式螺丝钉，以固定小针刀和刀柄(见图1)。

1.3 治疗方法

1.3.1 针刀组 采用自制式“镰刀状”小针刀微创治疗，手术均在门诊手术室完成。患者取平卧位，患肢外展位，手掌向上；首先进行定位标记，确定手术范围及进针点：根据屈肌腱鞘的走行位置于患指掌横纹处扪到压痛敏感结节，嘱患者反复做患指屈伸活动即可触及该结节上下滑动，标记该结节上、下界，即为滑车A1部近、远端，手指掌面正中线上滑车A1部近端标记点即为手术进针点。常规消毒，铺无菌手术单，术者戴无菌手套，1%利多卡因局部浸润麻醉成功后，自患指中轴线滑车A1部近端标记点刺入小针刀(见图2)，沿皮下向远端平行推进至滑车A1部远端标记点处，小针刀向下方勾住滑车A1部远端，嘱患者将患指伸直，沿滑车A1部纵轴向近端平行切割，切割长度不超过进针点。术中可闻及腱鞘被切割时发出的“嘎吱”声，操作过程中嘱患者屈伸手指，以针尖部抵抗感消失，患指完全屈伸自如,无弹响和“扳机指”即为松解成功。术毕针刀口敷料包扎，按压5 min以减少出血，嘱患者进行屈伸活动和功能锻炼，1周后可以洗手。

图1 自制式“镰刀状”小针刀

图2 确定进针点(箭头)

1.3.2 手术组 采用开放手术治疗，手术均在门诊手术室完成。患者取平卧位，患肢外展位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉成功后，沿远侧掌横纹作长约2 cm的横切口，切开皮肤后将皮下组织及掌腱膜纵形切开，直达腱鞘，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露腱鞘。此时被动活动患者手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上下移动。确定腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以达到彻底解除狭窄的目的。随即检查手指屈伸活动情况，见肌腱肿大部分滑动无阻即可。用细丝线缝合皮肤，切开的腱鞘不缝合。术后抬高患肢，次日开始练习自主活动，术后12～15 d拆线。

表1 两组患者的一般资料比较

注：*为t值

1.4 观察指标 (1)手术时间：针刀组以小针刀刺入皮肤开始至术后无菌敷料包扎为止；手术组从切皮开始至术后缝合切口，敷料包扎为止。(2)术后3 h患指毛细血管充盈及感觉恢复情况：毛细血管充盈试验[8]方法是以手指压迫患指指甲，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2 s为正常，试验阴性；由白转红时间>3 s，或呈斑点状发红，试验阳性，说明循环功能障碍，其他肢体部位阳性提示该肢体动脉血液减少或中断，可疑术指血管受损；术指感觉不能恢复正常提示术指指神经有损伤。(3)术后1周及1、6个月进行随访，观察切口红肿、渗液等并发症情况以及患指屈伸活动情况。(4)术后6个月参照Quinnell分级进行疗效评定，以Quinnell分级0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ～Ⅳ级为差。

2 结果

2.1 手术时间 针刀组手术时间为(2.0±0.5)min，手术组为(15.0±3.0)min，针刀组手术时间少于手术组，差异有统计学意义(t=52.667，P=0.000)。

2.2 毛细血管充盈试验及感觉恢复情况 针刀组术后3 h毛细血管充盈试验皮肤由白转红平均时间为(1.5±0.3)s，手术组为(1.5±0.2)s，两组间差异无统计学意义(t=0.000，P=1.000)。两组患者术后术指感觉均正常。

2.3 并发症及患指屈伸活动情况 268例患者(306指)均获随访，随访时间为1.0～3.5年，平均1.5 年。两组患者均未出现切口红肿、渗液等并发症。针刀组术后1周有4例患者(4指)屈伸活动时仍存在扳机样感及顿挫感，经针刀再次治疗后痊愈，3例患者(3指)症状无明显改善，行开放手术后治愈；手术组患者术指屈伸活动均正常。

2.4 疗效评定 针刀组优125例(150指)、良21例(18指)、差7例(7指)；手术组优98例(113指)、良17例(18指)、差0例，两组疗效比较，差异无统计学意义(u=5.515,P=0.063)。

3 讨论

腱鞘分为纤维层和滑膜层[9]，纤维层位于外层，为深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车和约束作用；滑膜层位于腱纤维鞘内，为双层圆筒形鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整个滑液鞘内层包在肌腱的表面，外层贴在腱纤维鞘内面，由此构成了密闭、潜在的间隙—滑膜腔。在内、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经和淋巴管一起在骨面到肌腱下面即肌腱贴骨面的一侧，相互移行形成滑膜皱襞—腱系膜，其中有供应肌腱的血管通过。有研究表明滑车A1部的平均宽度[10]拇指为5.3 mm，示指为(7.8±2.0)mm，中指为(7.0±1.4)mm，环指为(7.2±1.9)mm，小指为(6.3±1.6)mm，总体平均宽度为7.1 mm。滑车A1部环中心线与两侧的指神经、血管距离为(4.0±0.1)mm。自1958年Lorthioir[11]首次行经皮微创腱鞘切开术以来，学者们开始尝试应用刀片或16/18号空心针头行滑车A1部切开松解术，成功率达90%以上[12]。孙彦奇等[13]采用镰刀形针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者50例，均获得了一次治愈的良好效果。田忠等[14]运用凹刃针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者80例，总有效率为100%。小针刀微创治疗是一种高选择性的点式微创手术，皮肤切口仅有针眼大小，通过直接切开因慢性炎症刺激而增生肥厚、狭窄、嵌顿的滑车A1部，解除肌腱的束缚、粘连，使狭窄的腱鞘变得宽敞，从而使手指屈肌腱能屈伸自如，解决了患指屈伸活动时肌腱和腱鞘之间的相互摩擦及腱鞘对肌腱的卡压，达到了消除炎症和疼痛的治疗目的。

不可否认，针刀治疗手指狭窄性腱鞘炎有其优越性，但是，由于针刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖知识不熟悉，特别是操作方法不当，都会造成事故。文献报道，针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发、指神经损伤以及感染等严重并发症。有报道显示，5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂，3例患者拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤[15～17]。本组268例患者(306指)中无一例出现肌腱、神经、血管损伤，针刀组与手术组疗效相比，无明显差异，但手术时间短，并发症发生率低，血管受损率低，对循环功能影响小。

综上所述，自制式“镰刀状”小针刀微创治疗Quinnell分级Ⅲ～Ⅳ级手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，是一种创伤小、见效快、疗效确切、操作简单的方法，可作为临床治疗Quinnell分级Ⅲ～Ⅳ级手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的首选方法。

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