涉水安全与紧急救援——淹溺知识介绍(下)

冯 庚

“涉水安全”的基本含义有两点，其一是如何避免水及其他液体物质对人造成伤害，其中主要的伤害就是淹溺；其二是对已经造成的伤害进行紧急救援，从而将损失降至最小。本文将导致淹溺的原因、淹溺者的行为模式、淹溺致死的机制介绍如下。

1 导致淹溺的原因

1.1 不安全开放水域 不安全开放水域是指存在各种淹溺隐患的水域，如情况复杂的天然水域及河流、缺乏监管及警示标志的水库等。此外，公共海滩和游泳池如果存在缺陷，或缺乏有效的观察设备，或管理不善，如缺少救生人员等，都有可能导致该区域淹溺的危险增加。夏季雨量丰富的地区容易在低洼地带形成一些小的水塘，同时我国一些地区经济相对落后，缺乏游泳池等娱乐场所，故这些水塘常成了中小学生游泳的主要场所，由于这些地方缺乏屏障且无人监管，故成为儿童淹溺的高危场所。有时相对安全的水域也可因突发事变成为不安全水域，如相对平静的海面突然发生浪涌、海啸、龙卷风或飓风、上游遭遇特大暴雨后下游平静的小河突然变成激流甚至洪水等。

对开放水域的潜在危险认识不足导致淹溺：平常在游泳池中水面平静、环境单纯，一旦到河川、湖泊、海洋等开放水域时，处于水流、水温、潮汐、海浪等复杂的环境，由于人们对此认识不足而发生危险。此外，水边的湿滑地带也具备一定的危险性，如在河床、池塘边、海岸潮间带、湖泊、码头边缘等湿滑地带，稍有不慎就会失足落水而发生意外。

1.2 高危行为 淹溺与受害对象的高危行为密切相关，到危险水域游泳，即暴露于危险环境是淹溺的重要决定因素[1-2]。一项研究显示，无大人陪护下到非游泳区游泳可增加学生淹溺的风险，且行为频率越高，危险性越高。学生平时不参加水上活动是淹溺的保护因素。提示降低对危险水域的暴露水平可能对农村儿童淹溺预防工作有着潜在的意义。此外，盲目自信、疲劳游泳、带病游泳、酒后游泳、单独野外游泳、缺乏防护的近水作业等，都是导致淹溺的高危行为。

1.3 监护不利 诸多研究显示，监护不利是儿童淹溺的最常见原因[3-4]。低龄儿童的淹溺多发生在家中或家附近，在英国和其他工业化国家的研究表明，婴儿的溺死大多发生在家中，学步期儿童大多发生在离家很近的水域[5]。研究认为婴儿和学龄前儿童淹溺的发生与家长看护的连续性有关，即家长常不能自始至终把注意力放在近水婴幼儿身上。十几岁儿童的淹溺则与看护的质量有关，即儿童未得到很好的监护。例如有研究对江苏省农村0～4岁儿童窒息、淹溺原因进行分析，发现大部分溺死都是由于无家长看管或家长因事离开片刻，儿童跌入粪池、水塘溺死[6]，这都是对儿童看护不力而导致的悲剧。

关于监护人的资质及能力问题，一项研究显示学生由父母看护的比例仅占63.01%，而由兄弟姐妹等看护的比例高达13.28%[7]。很多情况下监护人是淹溺儿童的兄弟姐妹，由于这部分人对淹溺认识不足和急救知识及技能的缺乏，加之体能的不足，故不适合作为儿童游泳或近水玩耍时的监护人。

1.4 其他情况 如乘船者在渡海或渡江时突然发生翻船或沉船，或乘车或步行在桥梁上时突然发生断桥及垮塌情况等也容易导致淹溺的发生。此外，迷信造成的恐慌也是导致淹溺死亡的重要原因。首先游泳者盲目自信下水游泳，一旦发生意外事件(如呛水、抽筋、疲劳等)则惊慌失措，古代民间传说“淹溺死者将变成水鬼，需找人替死才能投胎转世”的概念则进入脑海，造成巨大的恐惧，影响了自救时必须要有的冷静思维，成为导致淹溺死亡的重要原因。

2 淹溺者的行为模式[8]

突然落水或遭遇淹溺，无论其结果怎么样，对每个人来说都是一种突如其来的严重打击。在生死存亡的关头，每个人的应激状态不尽相同，其做出的反应方式也有很大的不同。有的人能沉着应对，而更多的人则万分恐惧、惊慌失措。淹溺者不同模式的反应与其不同的生活经历、文化程度、心理素质等因素有关。故了解淹溺者的反应和行为模式对现场急救十分有帮助。淹溺者常见的反应模式及对应措施如下。

表1 4种失温状态的临床表现

2.1 正常模式(normal survival behavior) 正常模式是淹溺者理想的反应模式。淹溺者并不慌乱，而是大声呼救。由于淹溺者头脑清醒，能听懂并领会救援者的建议，故救援者在营救时应及时通过言语告知淹溺者正确的自救方法，以使其配合救援工作。如应该做哪些动作、如何做等，并应鼓励淹溺者战胜恐惧，鼓足勇气，以配合营救，这样常能起到很好的效果。

2.2 慌乱模式(panic behavior) 慌乱模式是指淹溺者完全陷于恐惧中，表现为惊慌失措，胡乱挣扎，听不见或不理解救援者的建议，也不能很好地配合救援行为。此时，救援者在接近淹溺者时一方面要对其大声呼唤，用言语使其脱离惊恐状态，帮助其建立信心，以配合营救；另一方面要意识到对这类人的救援难度将增加，特别要注意自己的安全，避免被淹溺者伤害。

2.3 反慌乱模式(counter panic) 反慌乱模式是指淹溺者的反应呈一种消极绝望状态，从表面上看淹溺者并无什么惊慌失措的举动，但突如其来的打击已经压垮了其精神，内心已经放弃了求生的愿望，因此这是一种对救援不做任何反应的消极行为模式。例如救援者抛绳子给淹溺者，而淹溺者可能都不去抓绳子。此时，救援者首先应明确对此淹溺者的救援将面临巨大的困难，同时还要大声鼓励淹溺者，告诉其希望是存在的，从精神上帮助其走出恐惧绝望的心理阴影，从而使其积极配合救援。

2.4 本能模式(instinctive drowning response) 本能模式是指淹溺者表现的一种特殊状态，强烈的求生愿望使其完全进入了自己的精神世界，一切行为都出于本能，而外界的信息及指令很难对其产生影响。例如淹溺者不会配合营救，救援者让其伸出手来，但其无任何反应。但如果救援者接近淹溺者，其可能出于本能突然将救援者死死抱住，并有可能把救援者按在水下，以便使自己上浮呼吸。对这种行为模式的淹溺者，救援者应提高警惕，设法保护自己，以防受到伤害。特别是未受过专业训练的救援者要避免下水救人，受过训练的救援者要尽可能避免单人下水救人，以免发生不测。

3 淹溺致死的机制

3.1 缺氧 无论是干性淹溺还是湿性淹溺，缺氧是导致淹溺者死亡的主要原因，故对淹溺者的急救最重要的内容就是治疗及纠正缺氧。造成缺氧的原因如下。

3.1.1 氧气来源障碍 处在水下的淹溺者因与空气的隔绝而丧失了氧气的来源；淹溺者由于声门闭锁，使呼吸道关闭；吸入呼吸道的水分使淹溺者的气道不通畅，阻碍甚至终止了空气流通。

3.1.2 气体交换障碍 急性肺损伤是淹溺者最突出的病理特征，也是其后续治疗的难点之一，直接后果就是造成肺功能障碍即气体交换障碍。其主要病理生理改变有：(1)急性弥漫性肺水肿，由于湿性淹溺者的肺泡吸进了大量水分，加之由于淡水淹溺者的血液稀释，使血浆胶体渗透压下降，促使血管的水分向组织内转移，使肺水肿加重。(2)肺泡萎陷及气体交换有效容积减少及消失，淡水淹溺时进入患者肺泡内的淡水稀释了肺泡表面活性物质；海水淹溺时的高渗和高碱性(pH 8.0～8.4)的海水则直接伤害肺泡透明膜和肺部其他组织，如肺泡上皮细胞及肺毛细血管等，二者都会造成肺泡萎陷，呼吸膜破坏，肺顺应性降低、通气/血流比例失调。总之，肺内水分导致了急性肺部炎症综合征和广泛微小肺不张，使淹溺者的气体交换功能发生了严重的障碍。

上述原因单独或共同造成严重缺氧、高碳酸血症和酸中毒，如果超过淹溺者的耐受极限，将导致死亡。肺泡表面活性蛋白A是构成肺泡表面活性物质的重要蛋白成分，有文献报道肺泡表面活性蛋白A可以反映早期Ⅱ型肺泡上皮细胞功能的变化，有利于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的早期诊断，并可作为 ARDS 和急性心源性肺水肿的鉴别诊断指标[9]。

3.2 高血钾 多见于淡水淹溺者。由于渗透压的关系，淹溺者吸入的大量水分迅速弥散进入血液循环，造成了循环血液的低渗血症，其结果是促使水分不断进入红细胞内，直至把红细胞胀破，形成严重溶血。由于钾离子平时多存在于细胞膜之内，而溶血时红细胞膜破裂，大量的血钾逸出，在短时间内形成严重的高钾血症，而高血钾对心脏有抑制作用，使心脏收缩后不能舒张，形成“石头心”而发生心脏停搏，进而造成淹溺者即刻死亡。

3.3 低温伤害 低温是寒冷区域淹溺死亡的最重要原因。水的导热能力约为空气的25倍，当人浸泡在冷水中的时候，体表的温度会快速流失，造成人体失温而丧生。淹溺后患者可出现体温过低的情况，尤其是在低温水域淹溺。起初淹溺者可以通过挣扎及颤抖产热增加体温，但随着时间的推移，随着淹溺者体力的耗竭，这种代偿作用逐渐减弱并消失，于是其体温逐渐下降。当体温低于30 ℃时，颤抖停止，血压下降，并有可能导致心动过缓、心室纤颤等情况发生，从而导致淹溺者死亡。人的正常体温在37.4～36.5 ℃，如果体温低于正常值即为失温状态。失温状态可分为4种，见表1。

从另一个角度讲，低温对于患者的神经系统有保护作用[10]。国外曾有淹溺者在低温水中淹溺66 min仍被成功抢救而存活的报道[11]。本文作者于20世纪90年代末也成功抢救1名9岁的淹溺后心搏骤停的女孩，其淹溺时间至少超过10 min甚至更长，而孩子未留下任何后遗症[12]，其原因之一就是当时导致淹溺的游泳池中的水水温很低，故应该延长对于低温淹溺者的心肺复苏时间。

3.4 围营救期虚脱 指有意识的淹溺者在得知自己要被救出水面时或被救出后当即发生虚脱甚至死亡。死因是严重的低血压及致命性心律失常。淹溺地点的水温越低，越容易发生这一现象。有学者把此种现象称为围营救期虚脱[13]。这种情况可发生于营救过程中，也可发生在营救后24 h内。

围营救期虚脱的发病机制可能如下：(1)当淹溺者的躯体离开水面后，由于外周静水压骤然降低，导致血液因重力作用而滞留在外周血管，其结果是静脉回心血量骤然减少而致心输出量减少，进而发生脑缺血而虚脱。(2)由于低温时心肌舒张，血液黏滞度增加，冠状动脉血流下降，故反射性引起儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增加，以维持冠状动脉血供。当一旦得知要被成功营救时，淹溺者的心理紧张度突然松弛，交感神经兴奋性下降和儿茶酚胺分泌减少，导致冠状动脉循环血量下降，造成心输出量不足而发生虚脱。(3)复温可松弛低温时极度收缩的外周血管，导致血管舒张和有效循环血量不足。其他相关因素还包括低温性低血容量、血液黏滞度增加、低温性冠状动脉供血不足、压力感受反射迟钝、重要脏器和骨骼肌血供失调、心理应激反应和心脏基础疾病等[14]。

3.5 潜水反射(diving reflex) 是因存在于面部的三叉神经受寒冷刺激后引起的机体反应，体现在迷走神经兴奋带来的一系列生理改变上。患者表现为呼吸停止、外周血管收缩和心动过缓，通常儿童易发。潜水反射通常在临床上用于治疗室上性快速心律失常，即让患者的面部突然浸入冷水中，此时迷走神经张力加强，从而终止快速心律失常。潜水反射与淹溺者死亡的关系尚未完全阐明，理论上由于呼吸暂停将导致缺氧。水温过低和淹溺者的焦虑可加重潜水反射，使呼吸停止时间延长，加重缺氧，从而造成昏迷及死亡。另一方面，潜水反射对机体有防御作用，周围血管收缩能保证重要脏器的血供，心动过缓将减少心脏氧耗。潜水反射和低温相互作用，可使淹溺者处于低氧耗和低代谢状态[15]，从而使其能在水下耐受更长的时间，为复苏成功带来希望。

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8 中华民国红十字会教育训练委员会.涉水安全急流救生训练教材[M].2版.北京：中华民国红十字会总会出版，2010：4-5.

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10 Wollenek G，Honarwar N，Golej J，et al.Cold water submersion and cardiac arrest in treatment of severe hypothermia with cardiopulmonary bypass[J].Resuscitation，2002，52(3)：255-263.

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12 冯庚.侧卧位胸外心脏按压抢救淹溺儿童心搏骤停一例[J].中华急诊医学杂志，2004，13(8)：517.

13 周长喜，钱桂生，王关嵩.海水淹溺机制研究进展[J].人民军医，2008，51(10)：630.

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15 Golden FS，Tipton MJ，Scott RC.Immersion，near-drowning and drowning[J].Br J Anaesth，1997，79(2)：214-225.