经纤维支气管镜引导联合X线透视下金属支架置入术在气道狭窄治疗中的应用价值

刘 波，齐凤娥，侯颖萍，任伟新，欧阳华中，余 杰，姜 磊，魏 芳

气道内支架置入已成为良恶性气管、支气管狭窄的重要治疗手段。对于常规治疗不能缓解的各种原因所致的气道狭窄，尤其是危及生命的气道狭窄，气道内支架置入能即刻解除或减轻气道阻塞，取得立竿见影的治疗效果，明显改善了患者的生存质量。近年来，随着不同形状、材料支架的开发应用，从早期裸支架到覆膜支架的应用，支架治疗可永久性置入也可根据病情需要适时取出，使得支架的治疗效果不断提高。我院于2009年开展了经纤维支气管镜(纤支镜)引导联合X线透视下金属支架置入术治疗气道狭窄，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月—2013年1月在我院住院的25例气道狭窄患者，其中男18例，女7例；年龄30～78岁，平均(66±12)岁；病程2个月～3年，平均(1.6±0.8)年；气道狭窄原因：肺癌15例，甲状腺癌合并气管软化5例，气管、支气管内膜结核3例，气管外伤2例。患者均为重度呼吸困难，症状呈进行性加重；均经纤支镜和胸部CT检查证实气道狭窄呈裂隙状或环形(见图1～3)；血气分析提示低氧血症，动脉血氧分压(PO2)：42.3～65.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。肺癌患者均经病理学检查确诊，并且不适合或不愿意手术治疗。排除：经电子支气管镜或肺CT证实气管、支气管狭窄，但无临床症状、血气分析正常或有严重心肺基础疾病不能耐受手术者。入院后有16例伴有肺部感染，常规给予抗感染、对症治疗，待感染症状控制后给予支架置入。非感染者于术前术后给予3～7 d的抗生素治疗以预防和控制感染。

1.2 呼吸困难程度分级及血气分析 根据美国胸科协会的评级方法将呼吸困难分成0～4级：0级正常，1级快步走时气促，2级平常行走时气促，3级平常步行时因气促而停止，4级轻度活动即出现气促。本组患者均为4级，均有低氧血症〔PO242.3～65.0 mm Hg，平均(49.4±6.4)mm Hg〕；高碳酸血症9例〔动脉血二氧化碳分压(PCO2)49.4～96.1 mm Hg，平均(65.1±12.4)mm Hg〕。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 患者术前常规行血常规、凝血常规、肝肾功能、血气分析、心电图、肺功能、肺CT、电子支气管镜检查并活检进行病理学检查，以明确支气管狭窄的部位、程度以及病理诊断依据。本组患者使用的镍钛合金支架匀为常州市佳森医疗器械研究所生产，导引钢丝直径0.8 mm，长度2 200 mm；数字减影血管造影(DSA)机为美国GE公司生产；电子支气管镜为Olympus P240；纤支镜为Olympus BF1T30，另外准备心电监护仪、无创呼吸机及其他抢救设备、药品。

1.3.2 放置方法 患者术前4 h禁食水，先坐在靠背椅上头后仰，用鼻腔滴注麻醉法麻醉[1]。待麻醉完善后患者仰卧在DSA机床上，一侧鼻孔用高流量鼻导管吸氧(术中行心电监护，维持血氧饱和度85%以上)，另一侧鼻腔消毒，经鼻腔插入纤支镜清除气道分泌物、确定狭窄部位的上端，同时探查狭窄部位的下端或根据CT片层面确定下端，也可经纤支镜通过给药导管在狭窄处注入碘普罗胺(造影剂)行选择性支气管造影，以了解狭窄的程度、长度及远端支气管情况。再结合X线透视确定术中骨性标志，经活检孔通过给药导管在狭窄部位注入2%利多卡因注射液2～3 ml补充麻醉，然后置入导引钢丝。导丝穿过狭窄段后迅速退出纤支镜，经导丝置入输送器于狭窄部位，在透视下准确定位后释放支架。术毕摄正位、左前斜位X线胸片，必要时纤支镜再次插入以观察支架的位置是否正确、有无出血，监测患者的生命体征变化。

2 结果

2.1 治疗效果 本组25例患者共置入支架28枚，其中管形支架20枚；带膜支架2枚；Y型支架2枚；主气管狭窄并一侧主支气管狭窄者先置入主支气管支架，然后置入主气管支架，共4枚。28枚支架均一次性成功置入，成功率为100%。

从纤支镜插入到支架释放完毕耗时5～10 min，术中患者出现一过性心率加快、血压上升、咳嗽、血氧饱和度下降等，但均能耐受，术后上述指标迅速改善。通过纤支镜或X线透视观察，支架膨胀完全并全部覆盖狭窄部位，未见明显出血现象。术后3 d复查胸部CT，显示气道通畅、肺复张(见图4～6)。所有患者呼吸困难症状于术后缓解，置入支架前后呼吸困难程度、PO2、PCO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 术后并发症及随访 术后6例有少量痰中带血，4例有短暂的咳嗽，3例胸骨后轻度疼痛，1例出现皮下气肿。经抗感染、镇咳、袪痰、止血等对症处理后，症状好转或消失，所有患者未出现与支架有关的严重并发症。其中5例良性狭窄(包括气管、支气管内膜结核3例，气管外伤2例)患者，1例于支架置入后1个月支架网眼内肉芽肿增生再次阻塞气道引起狭窄，予以气道内高频电烧灼处理后加强抗结核治疗，随访1年未再出现狭窄；其余4例支架置入恢复良好，最长随访5年均健在。

Table1 Changes of the dyspnea degree and the results of blood-gas analyses of 25 patients with airway stenosis before and after stent implantation

呼吸困难程度(级)PO2(mmHg)PCO2(mmHg)支架置入前4.0±0.049.4±6.465.1±12.4支架置入后2.2±0.770.5±11.248.3±11.3支架置入前后的差值1.8±0.321.1±7.316.8±2.3t值 3.052-8.526 2.891P值<0.05<0.05<0.05

注：PO2=氧分压，PCO2=二氧化碳分压

图1 术前胸部CT片：气管、纵隔向左侧偏移

Figure1 Preoperative chest CT slices：the trachea and mediastinal shift to the left

图2 术前胸部CT片：气管、纵隔疝入左侧胸腔

Figure2 Preoperative chest CT slices：the trachea，mediastinal herniation into the left side of the chest cavity

图3 术前胸部CT片：纵隔明显向胸腔左侧偏移，左肺膨胀不全

Figure3 Preoperative chest CT slices：mediastinal obviously shift to the left thoracic cavity，left pulmonary atelectasis

图4 术后胸部CT片：气管纵隔位置基本恢复正常

Figure4 Postoperative chest CT slices：the position of trachea and mediastinal return to normal

图5 术后胸部CT片：支架成功置入后狭窄支气管通畅

Figure5 Postoperative chest CT slices：after stent implantation treatment，narrow bronchia unobstructed

图6 术后胸部CT片：支架置入后纵隔位置恢复正常，左肺复张

Figure6 Postoperative chest CT slices：after stent implantation,mediastinal position return to normal，left lung recruitment

3 讨论

气管、支气管的通畅是维持正常呼吸的必备条件，若气管或支气管发生狭窄，将对患者的呼吸功能造成严重影响[2]。其中以恶性肿瘤所致严重气道狭窄最为常见，如不及时解除，患者会因严重感染、窒息而危及生命。气道狭窄的外科治疗风险高，难度大，术后并发症发生率高[3]，静脉化疗效果慢、效果不佳，局部放疗有因反应性水肿而加重气道狭窄的危险[4]。气管、支气管支架的置入能避免上述风险，迅速缓解症状，改善患者的生存质量，并为后续治疗创造条件[5]。本组25例患者经纤支镜引导联合X线透视下放置气管支架均成功，支架的置入使狭窄的气管、支气管立即扩张，起到了立竿见影的治疗作用，保持了气道的通畅，使患者的呼吸困难症状及PO2等改善，生活质量提高，为原发病的治疗提供机会。此方法具有定位准确、危险性小、患者易于接受等优点，但置入金属支架治疗气道狭窄也会出现一些并发症，文献报道其发生率约为18%[6]。术后较常见的并发症有咳嗽、出血、感染、胸骨后疼痛、异物感、支架移位、肉芽肿或肿瘤管腔内生长、再狭窄、支架损毁等[6]。较为少见的并发症有支架扩张不全、气胸等[7]。也有支架刺破血管引起大出血、死亡的报道[8]。本组患者中6例术后有少量痰中带血，4例有短暂的咳嗽，3例胸骨后轻度疼痛，发生的原因可能与放置支架时气道黏膜轻微损伤、支架异物刺激有关，经积极抗感染、止血、止痛、雾化等治疗后好转；1例出现皮下气肿，可能因为操作不顺利时气管、支气管黏膜破裂引起纵隔气肿及皮下气肿，给予吸氧、粗针头插入皮下排气后好转；1例气管、支气管内膜结核患者于支架置入后1个月支架网眼内肉芽肿增生再次导致气道狭窄，可能的原因为：(1)未及时取出置入的可回收支架；(2)机体对支架的过度反应；(3)病变处于炎症增殖期。本组患者无一例发生支架脱落、移位、破损等严重并发症。

我们的体会：(1)术前应充分了解病情，结合电子支气管镜、肺CT等检查技术，对气管狭窄程度进行充分的评估；

(2)术前抢救药物、器材、措施准备充分，熟悉器材使用方法，气道麻醉充分；(3)操作过程中注意保持呼吸道通畅，并在纤支镜下对气道内的分泌物和坏死组织进行彻底清除，以保证气道及狭窄部位的清洁和通畅。对患者进行心电监护，注意心率、心律和血氧饱和度。术中对纤支镜无法检查的严重狭窄部位，可在X线透视下行选择性气管、支气管造影，以了解狭窄部位的详细情况；(4)支架的选择是治疗成功的关键，应依据气道狭窄的部位、长度、类型而定；支架内径偏小容易发生支架的移位，而内径偏大又会对气管壁产生过大压力造成局部损伤，甚至发生大出血。一般支架内径与气管内径的比例为1∶1.1～1∶1.3[9]；(5)支架置入位置宜采用宁低勿高的原则，这样做可避免以下2个问题：①支架置入位置不合适时便于回拉调整，②置入支架应远离声门、隆突，以免造成构音不良和反复咳嗽；(6)气管、支气管内膜结核造成气道严重狭窄的，应在充分抗结核治疗的基础上置入可回收支架，每5～7 d在电子支气管镜直视下活动支架1次，并在半月内取出支架，以防肉芽组织增生而使气道再狭窄；(7)术后定期复查，积极处理并发症及原发病。

综上所述，经纤支镜引导联合X线透视下镍钛金属支架置入是治疗气道狭窄安全、有效的方法，它能迅速解除狭窄，缓解呼吸困难，并为后续治疗创造条件，值得在临床推广应用。

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