两种药物在绝经后妇女经宫腔镜困难宫内节育器取出术中临床应用研究

廖红霞，陈红娟，郭淑梅，朱丽萍，孙友俊，李 苗

绝经期妇女用常规的勾取或钳夹方法首次取出宫内节育器(IUD)失败后，如何才能在第二次手术中成功取出IUD，而且又最大限度减少妇女在生理和心理上的创伤，降低因取器困难而导致的子宫穿孔、肠道损伤等风险，这成为每个妇科医师面临的一个难题。我院于2009年12月—2012年12月针对135例首次取IUD失败妇女，再次应用宫腔镜技术取器，术前给予间苯三酚40 mg静脉注射或2%利多卡因宫颈旁神经阻滞，并设置对照组，以期望寻求到一种更微创、安全、有效的取器方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 135例绝经期患者按随机数字表随机分为3组，每组45例。间苯三酚组：年龄42～65岁，平均(52±10)岁；绝经年限0.5～14.0年，平均(3.6±2.7)年；IUD放置年限5～18年，平均(9.8±4.4)年。利多卡因组：年龄43～66岁，平均(51±7)岁；绝经年限1～15年，平均(3.7±2.4)年；IUD放置年限4～16年，平均(9.1±5.0)年。对照组：年龄41～67岁，平均(49±7)岁；绝经年限1～16年，平均(3.7±2.7)年；IUD放置年限5～17年，平均(9.0±5.1)年。3组年龄、绝经年限及IUD放置年限间有均衡性。各组术者相对固定，并设计统一观察表。排除以下情况：(1)有宫颈机能不全或宫颈管占位性疾病；(2)有宫颈环形切除术或宫颈电灼术史；(3)1个月内有宫颈扩张术史；(4)术前诊断IUD嵌顿、IUD异位至腹腔、宫颈管粘连、合并黏膜下肌瘤者；(5)有利多卡因过敏史。

1.2 研究方法 常规消毒铺巾，暴露宫颈，间苯三酚组术前10 min给予间苯三酚40 mg静脉注射；利多卡因组术前在宫颈旁4、8点分别给予2%利多卡因2.5 ml局部注射；两用药组分别用扩宫器测量用药前、后宫颈管无阻力通过的扩宫器的号数，之后分别用扩宫器扩张宫颈管至6.5号；对照组不用任何药物，直接用扩宫器扩张宫颈管至6.5号。置入宫腔镜(镜鞘4.5 mm)检查宫腔内情况和IUD位置后，用取环钩勾取或血管钳钳夹取IUD。

1.3 观察指标 两用药组分别记录用药前、后无阻力通过的扩宫器号数、宫颈管扩张至6.5号的扩宫时间、手术时间、术中疼痛评分、手术成功率、药物不良反应(头晕、心慌、血压、心率变化等临床表现)。术中疼痛评分采用静息状态下视觉模拟评分尺法(VAS评分)[1]：用一个特制10 cm的尺子，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻痛，4～7分为中痛，8～10分为剧痛。手术时间：自置入宫腔镜至IUD取出。

2 结果

2.1 用药前测得的宫颈无阻力通过的扩宫器号数 间苯三酚组用药前测得的宫颈无阻力通过的扩宫器号数为2.5～4.5号，平均为(3.1±0.6)号；利多卡因组则为2.5～4.5号，平均为(3.1±0.5)号；对照组为2.5～5.0号，平均为(3.2±0.6)号。3组比较差异无统计学意义(F=0.39，P>0.05)。

2.2 3组宫颈扩张效果比较 间苯三酚组用药后宫颈无阻力通过的扩宫器号数及宫口开大号数与利多卡因组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组扩宫时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中组间两两比较差异亦有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组宫颈扩张效果比较

注：*为F值，余检验统计量值为t值；-为无；与对照组比较，▲P<0.05；与利多卡因组比较，△P<0.05

2.3 3组手术情况的比较 3组手术时间、术中疼痛评分、手术成功率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中间苯三酚组与利多卡因组在手术时间及手术成功率上差异均无统计学意义(P>0.05)，但在术中疼痛评分上差异有统计学意义(P<0.05)。利多卡因组手术不成功仅1例，为患者术中出现头晕症状及心率减慢至45次/min，故停止手术。对照组手术不成功6例，其中4例为宫颈扩张困难患者不能耐受疼痛，2例为取环时患者不能耐受疼痛所致。对照组手术成功率与其他两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 药物不良反应 间苯三酚组患者均未诉任何不适，患者血压及心率平稳。利多卡因组术中及术后诉头晕5例(11.1%)；血压下降10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及心率减慢至45～61次/min 3例(6.7%),休息20 min后均缓解。

表2 3组手术情况的比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为F值；与对照组比较，▲P<0.05；与利多卡因组比较，△P<0.05

3 讨论

3.1 绝经后妇女困难IUD取出术中应重视宫颈软化的预处理 绝经后卵巢功能减退，子宫萎缩，子宫腔缩小，宫腔内IUD相对较大，宫颈萎缩变硬，宫口紧，影响手术操作，给取IUD带来困难，易发生子宫及宫颈损伤等并发症。随着绝经时间延长，这种现象更明显。同时绝经期妇女的高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等内科合并症发生率相对增加，对手术刺激承受能力下降，因此选择适当的取环方法尤为重要。本研究中在术前探查135例患者宫颈无阻力通过的扩宫器号数为2.5～5.0，通过这样狭窄的宫颈管进行宫腔镜检查及取IUD手术，如不进行宫颈软化的预处理，将增大取IUD难度。故笔者认为应常规扩张宫颈至6.5号后行宫腔镜检查进一步了解宫腔情况、宫颈管腔情况及IUD的具体位置后再次用勾取或钳夹的方法取IUD，术中牵拉力适中，能提高绝经后妇女困难取IUD手术的成功率，减少对子宫及宫颈的损伤。

3.2 利多卡因的作用 利多卡因是酰胺类高效局麻药，它能有效地阻断宫颈和宫体的感觉神经的传导，使子宫、宫颈肌肉松弛，易于扩张，目前也是在国内宫腔镜(镜鞘4.5 mm)检查前应用较普遍的一种局麻药[2-3]。在本研究中，应用利多卡因后宫颈开大0.5～1.5号，继续扩张宫颈管至6.5号的时间为(9.0±3.0)s，手术时间为(212±45)s，术中疼痛评分为(5.9±1.2)分，手术成功率为97.8%，以上数据与对照组比较，扩宫时间缩短，手术时间缩短，术中疼痛评分降低，手术成功率提高，具有一定的优势，但是临床应用效果欠满意的是：用药后宫颈无阻力通过的扩宫器号数为3.0～5.0号，仍需继续用扩宫器扩张宫颈管至6.5号，术中疼痛评分与间苯三酚组相比仍存在差异，镇痛效果不理想；且患者应用利多卡因后出现了头晕、血压下降及心率减慢等不良反应。

3.3 间苯三酚的作用 间苯三酚是非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉类药物，高选择性直接松弛部分器官平滑肌细胞，止痛效果显著，不良反应极小。2009年来间苯三酚的应用领域已从外科、产科领域扩大到妇科领域[4]。本研究中，利用间苯三酚的药理学特点，采用手术前给药，使宫颈软化及扩张。间苯三酚组45例患者用药后宫颈管无阻力通过的扩宫器号数为4.0～8.0号，继续扩张至6.5号用时平均为(5.0±4.6)s,手术时间为(194±38)s,术中疼痛评分为(3.3±1.2)分，手术成功率达到100.0%，药物不良反应少，与利多卡因组比较，宫颈扩张效果理想，术中镇痛效果满意，药物不良反应少，安全有效。

在绝经后妇女行经宫腔镜困难IUD取出术时应重视宫颈的预处理，应用利多卡因和间苯三酚都具有扩张宫颈，止痛的效果，能提高手术成功率，但间苯三酚松弛宫颈效果更理想，止痛效果更好，不良反应极少，无疑是一种更加安全、有效的药物，值得临床推广应用。

1 王恩真.神经外科麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2000.

2 李梅清，周杰，张群丰,等.米索前列醇联合利多卡因用于宫腔镜术前准备的效果观察[J].海南医学院学报，2009，15(11)：1408-1410.

3 戴小萍.补佳乐配伍利多卡因在绝经后妇女取环术中的应用[J].海南医学院学报，2009，15(11)：1454-1455.

4 郝焰，卢丹，盛洁，等.间苯三酚在宫腔镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2011,11(6):498-501.