房性期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速一例报道

祝丽萍，周厚龙，沈 丹

房室结内折返性心动过速是临床急诊科和心血管内科及ICU常见的急诊心律失常。我院收治1例经房室期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速患者，现对其诊断及治疗过程进行研究分析，以期为临床治疗提供依据。

1　病例简介

患者，男，57岁。因“心悸、胸痛3 h”入院。患者诉3 h前无明显诱因出现心悸、胸痛，心悸呈阵发性，伴持续性左前胸闷痛，可忍受。经休息症状未缓解遂来就诊。入院时查体：血压(BP)122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(双上肢)，心率(HR)154次/min，心界扩大，胸骨右缘第2肋间收缩期杂音(SM)4/6级吹风样杂音，粗糙，向颈部传导，胸骨左缘第3～4肋间SM 3/6级吹风样杂音，无心包摩擦音，A2>P2。超声心动图示：主动脉瓣中～重度狭窄，射血分数(EF)正常，E/A<1。诊断：(1)主动脉瓣狭窄；(2)心动过速性心肌病。入院后急查床旁3导联同步描记心电图：长Ⅱ导联可见两种窄QRS波心动过速，两种P-P间期和R-R间期均规则。第一种窄QRS波心动过速表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立、高大，落入前一T波降支。aVR导联第1、2个P波倒置，与前一心动周期的T波终末融合。V1导联QRS波群终末可见假性r′波(见图1)。延长Ⅱ导联并同步绘制梯形图，第1～7个P波呈窦性P波形态，且P-R间期固定180 ms，HR 128次/min，两种QRS波形态相似；第8个P′波提前出现，形态较前7个P波圆钝，为房性期前收缩P′波，且P′-R间期跳跃延长达310 ms，较前7个P-R间期延长130 ms后诱发第二种窄QRS波心动过速(见图2)，QRS波群的S波较前一种心动过速的电压降低，QRS波终末可见逆传心房波与S波重叠，V1导联呈现假r′波，P′-R间期>R-P′间期，R-P′间期60 ms，心室率154次/min。Ⅰ、Ⅱ、aVL导联ST段水平型压低0.05 mV、T波低平。心电图诊断为：(1)窦性心动过速。(2)房性期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速。(3)房室结双径路。(4)继发性ST-T改变。

图1　患者二种心动过速发作时12导联心电图

图2　延长Ⅱ导联长P′-R间期诱发房室结内折返性心动过速梯形图

2　讨论

房室结内折返性心动过速是房室结内或房室结周围存在传导速度和传导路径不同的两条径路(双径路)，其中一条径路传导速度缓慢，不应期短；另一条径路传导速度快，不应期长。当来自心脏高位的特殊传导系统(如窦房结或心房)的激动下传激动心室时，由于二条径路不应期不一致，当一条径路存在单向阻滞，激动便沿着慢径路缓慢前传，心房、心室肌及传导组织有足够长的时间脱离不应期，激动由原来阻滞的径路逆传至心房，此时折回心房的激动再次沿着慢径路缓慢下传激动，原有阻滞部位的激动再次折返回心房，直至第二次脱离不应期后激动得下以传心室。循环反复，使心动过速持续下去，表现为心室率规则，频率150～260次/min的房室结内折返性心动过速，临床分慢-快型、慢-慢型、快-慢型三型，以慢-快型最常见，约占90%[1]。Ⅰ～Ⅲ导联为频率为128次/min的窦性心动过速，窦性P波经快径路下传激动心室，aVR～aVF第1个窦性激动后P′波提前110 ms出现，且P′波形态与窦性P波不同，电压略低，P′-R间期跳跃延长>60 ms，提示原先经快径路前传的激动此时发生阻滞，该次期前收缩则从慢径从慢径路慢缓传导，形成的长P-R间期(临床长P-R间期常见于房室传导阻滞、干扰性延长及房室结双径路)，提示延长Ⅱ导联及同步描记的梯形图中第8个P′波为房性期前收缩。房性期前收缩发生时快径路前传阻滞后经房室结内慢径路缓慢下传激动心室，又循房室结内快径路逆传，形成长Ⅱ导联第8～17个QRS波群S波变浅、S终末钝挫增宽，V1导联的假性r′波，其实质为逆传回心房的P′波，R-P′<70 ms，心室率154次/min，诊断为单次房性期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速[2]。提示患者房室交界区存在不应期不同且纵向分离的双径路，适时出现的单个房性期前收缩即可抢占窦性频率，也可诱发房室结内折返性心动过速，并导致心悸、胸痛、紧张、恐惧等一系列室上性心动过速的临床症状，严重者发生晕厥、抽搐、恶心、呕吐等阿斯综合征的表现。

3　结语

房室结内折返性心动过速是临床急诊科和心血管内科及ICU常见的急诊心律失常，习惯将房室折返性心动过速统称为室上性心动过速，可存在于正常人群，部分人终生可能并不发生心动过速，一旦发生有突发突止的特点，需要及时终止心动过速，防止血流动力学改变导致心源性休克。临床用分次按摩左/右颈动脉窦、Valsalva动作、呕吐反射方式等刺激迷走神经的方法终止心动过速；也可用食管心房调搏术以高于自身心动过速频率20%～30%或30 ppm的S1S1程序猝发刺激[3]，进入心动过速折返环的可激动间隙后迅速终止心动过速；而射频消融房室交界区慢径路是根治房室结内折返性心动过速的最有效的治疗方法。

1何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社，2010：142-146.

2吴祥，叶沈锋，于霞.窄QRS波群心动过速鉴别诊断[J].心电与循环，2013，32(2)：231-233.

3许原.心脏程序刺激[J].临床心电学杂志，2006，15(3)：231-232.