基于健康管理理念的家庭医生式养老服务模式介绍

2013-04-20景思霞

中国全科医学 2013年26期

景思霞，陈菲

人口老龄化将成为人类社会的常态，“老龄化与健康”是2012年“世界卫生日”的主题。身体老化、各种适应能力低下、长期患慢性疾病、认识能力下降、退休后情感和意识的改变及经济来源的受限等，均不同程度地影响着老年人的生活。因此，老年人的保健、老年病的防治及如何利用有限的资源最大限度地保障老年人的生命质量和减轻社会负担，既是卫生问题，也是社会问题。目前，我国还不能像发达国家那样投入大量资金来解决此类问题,必须从我国的国情出发,在现有的条件基础上制定对策，寻找一种“投入较少、产出较高”的新型养老服务模式。家庭医生式养老服务模式适应了这种需求。

家庭医生式养老服务模式是借鉴先进的健康管理理念，开展以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与所服务的家庭签订协议，为老年人提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务[1]。其服务的主要内容是根据老年人的健康状况进行健康与疾病风险的评估，提供有针对性的健康咨询和指导，促使他们采取行动来改善健康。基于健康管理的家庭医生式养老服务模式有利于更好地管理老年慢性疾病、降低医疗费用、提升工作效率、提高生活品质[2-4]。目前，面对人口老龄化趋势，把家庭医生责任制与养老服务结合起来，建立家庭医生式养老服务模式是有效应对人口老龄化趋势的一种选择。

1　基于健康管理理念的家庭医生式养老服务模式

我国是世界上老年人口最多的国家，老龄化程度高、老年人口增长速度快，传统的医疗服务模式已经不能满足养老事业发展的需要。家庭医生式养老服务是一种全新的养老服务模式。首先，在社区就近设诊所，可根据社区内人口配备一定数量的家庭医生，均要求经过正规的全科医生教育和培训，并取得全科医师资格证书，这样不仅能够保证养老服务的质量，还可以节约建造养老机构的成本。对家庭来说，家庭医生上门服务的费用远低于住养老院的费用，因此也从一定程度上减轻了家庭的负担。其次，家庭医生提供的养老服务项目比较全面，可以同时满足老年人保健、疾病防治、老年心理咨询等方面的需求，在家庭医生的指导下能够保持心情愉悦，提高老年人的生活质量。再次，家庭医生式养老服务是一种比较方便、经济的服务模式，以家庭为单位与家庭医生进行签约，采用按家庭年付费的方式，这样既可以为老年人提供便捷、可及、全面的养老服务，解决了老年人“看病难”的问题，又可以在社区形成良好的行业氛围，保障家庭医生的收入。

2　家庭医生式养老服务模式的服务内容

2.1对服务对象的健康状况进行健康评估首先为服务对象建立健康档案，根据个人健康信息进行健康评估，实现疾病的早发现、早治疗。之后每年对服务对象进行跟踪式的健康评估，并根据评估结果制订目标明确、操作性强的个性化健康规划，使服务对象随时了解自身的健康状况并进行自我干预。在每年年底服务完成后进行效果评估，并调整下一年的服务规划。

2.2对服务对象开展“点对点”的健康管理服务根据各个家庭及老年人的健康状况，及时为他们提供健康教育知识，实现疾病的早预防。设立家庭医生服务中心，开通专用电话和网络通道，使服务对象与家庭医生管理中心之间可以直接沟通，以便老年人随时咨询健康知识。

2.3根据不同服务对象的健康状况和健康需求，积极主动提供健康咨询和分类指导服务针对糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病提供专业的健康指导，对此类老年人提供的药品可以有一定优惠。为空巢老人或行动不方便的老年人提供查体、康复、护理、中医适宜技术等上门服务。

2.4为老年人提供便捷、全面、价廉的养老服务根据社区老年人口配备一定数量的全科医生，一方面能够为社区老年人提供便捷、快速的老年保健服务，避免一部分老年人因疲于奔波而拖延病情；另一方面，家庭医生在提供健康监测等基本服务的同时，还提供聊天、关怀、心理辅导等情感需求方面的服务。此外，还针对空巢老人、慢性病患者等提供相应的服务和指导，服务内容涵盖生理、心理、社会3个方面[5]，由于社区诊所的运营成本比较低，再加上地方财政的政策倾斜和一定的经济补偿，因而收费比较合理，降低了老年人的养老经济成本。

3　家庭医生式养老服务结构模型

在卫生行政部门的政策指导下，建立家庭医生式养老服务管理中心，并在下级行政区域建立分中心，用于全面收集各辖区老年人的健康及养老需求状况，并与辖区内的医疗服务机构建立专用电话及网络通道，以便信息的反馈和运用。医院设立养老服务部门，由素质较高的全科医生组成，每5～6人负责1个社区，实行定点服务，为社区家庭医生提供咨询、教育和培训等服务，全面掌握社区老年人的健康状况和各方面需求(见图1)。

图1　家庭医生式养老服务结构模型

4　构建家庭医生式养老服务模式的建议

4.1加强政府引导，为家庭医生式养老服务模式提供政策支持和经济投入家庭医生式养老服务模式的运行应坚持以政府为主导、多部门参与、多方合力的原则[6]。一方面，将家庭医生的服务纳入基本医疗保险的报销范围，适当地拉大各级医疗机构的收费差距，促使和引导老年人向基层医疗机构分流，从而使社区卫生资源得到更有效地利用。另一方面，加强大型医疗机构对基层医疗机构的带动和扶持，明确家庭医生的服务对象和范围，实现家庭医生对社区老年人的健康管理。此外，还可以设立家庭医生养老服务优先就业制度，对签约的家庭医生给予相应的政策倾斜，以便吸引大批优秀医学人才服务于社区养老事业。

4.2转变养老观念，扩大家庭医生式养老服务模式的知晓度和影响力我国老年人已经习惯于生病后去大型医院，对基层医院信任度不够，同时也对家庭医生式养老服务这种签约模式存在怀疑心理，因此，要通过政府及社会各界的大力宣传，让城市社区居民了解家庭医生式养老的服务方式和服务内容，形成社区家庭医生契约式养老服务的良好氛围，建立合理的家庭医生式养老服务模式发展规划，循序渐进，逐步覆盖老年人群[7]。

4.3与社区卫生资源紧密结合，提高老年人的养老服务质量家庭医生式养老服务模式是以满足老年人的健康需求为中心的，要充分利用中心资源、区域卫生资源和社区资源，做好社区老年人的“健康守门人”[8]。首先，要与社区卫生服务中心积极合作，有效利用社区卫生资源，提高社区老年人的养老服务质量。其次，要与二、三级医疗卫生机构对接，实现家庭医生与综合性医疗机构的双向转诊，提高家庭医生的技术水平，更好地满足社区老年人的养老需求，从而提高老年人对家庭式养老服务模式的满意度。再次，家庭医生要依托社区，积极动员和利用街道、居委会和社区志愿者等社区资源为老年人提供预约、互动、跟踪、关怀和检测式的养老服务[9]。

4.4大力培养高素质的家庭医生式养老服务模式的从业人员家庭医生队伍人才缺乏，从业人员服务素质不高是制约家庭医生式养老服务发展的瓶颈，因此，积极培养一批高素质的全科医生是关键[10]。可以采取定向培养等方式鼓励优秀医学人才为社区服务。同时，要加强各专业医学生在医患沟通、健康教育、卫生服务管理和老年健康教育等方面的知识培训，把临床实践学习和社区实践学习紧密结合起来，带动家庭医生服务的积极性和主动性，为老年人提供高质量的养老服务。

4.5建立家庭医生式养老服务模式信息化平台，实现资源共享在社区卫生服务中心内部建立服务于家庭医生工作的信息化网络平台，并与上级卫生行政机构建立专用通道。一方面有利于家庭医生及时了解社区内老年人的健康状况及病史；另一方面有利于卫生行政机构统筹管理[11-12]。此外，建立服务于社区居民的家庭医生服务平台，有利于居民深入了解家庭医生从业人员的情况，从而自主选择家庭医生。

4.6建立完善的家庭医生绩效考核制度在原有考核标准的基础上，结合健康管理理念，加入体现家庭医生服务特色的考核指标，如签约老年人预约家庭医生的门诊率[13-14]。引入竞争机制，使家庭医生的绩效考核与社区卫生服务中心和家庭医生的养老服务专项补贴挂钩，从而提高家庭医生的服务质量。

1焦婷婷，冯泽永.家庭医生健康责任制的发展状况及对策建议[J].重庆医学，2012,41(26)：2777-2779.

2朱有为，柏涌海，孙金海，等.我国家庭医生进展与对策分析[J].中华全科医学，2012，10(10)：1613-1614.

3陶海琦，陈惠芳，孙丽艳.健康管理平台在家庭医生制服务中的应用[J].中国全科医学，2012，15(7)：2384.

4周育瑾，吴江，张升超，等.深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨[J].中国全科医学，2011，14(5)：1738.

5吴军.全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨[J].中国全科医学,2011,14(9)：2851-2853.

6薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药，2011,18(11)：125-126.

7张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学,2011,14(7)：2136-2138.

8肖峰，吴小岭，赵德余.家庭医生制：基本医疗卫生服务模式新探索[J].中国市场，2012,19(29)：84-90.

9唐昱，黄峰平.对上海发展家庭医生制度的政策建议[J].中国卫生资源，2012,15(5)：417-419.

10张旺凡，汪友容.论“中国式”家庭医生的培养[J].卫生职业教育，2006，24(2)：155-157.

11许岩丽，刘志军.国外卫生“守门人”制度功能演变对我国的启示和思考[J].医学与哲学：人文社会医学版，2007,28(5)：17-19.