北京市某社区学龄前儿童传染病防控模式调查研究

常 艺，刘 民，米艳丽，张 林，朱 琳

学龄前儿童正处于生长发育和各器官系统逐步完善的阶段，抵抗疾病的能力较弱，容易感染各种疾病。托幼机构是幼儿相对集中的场所，幼儿群体缺乏有效的免疫应答能力，一旦有传染源进入，就很容易引起传染性疾病的暴发流行[1]。没有进入托幼机构的学龄前儿童往往呈散居状态，缺乏统一管理，在社区中常成群活动，为传染病的流行提供了可乘之机。因此，学龄前儿童的传染病防控是社区儿童传染病防控的重中之重，社区卫生服务机构现行的防控模式是什么，该模式能否覆盖传染源、传播途径及易感人群3个环节，是否适应当地的实际情况，都是传染病防控中非常重要的环节，目前尚没有此类研究能够对这一问题做出明确的解答。为了解社区学龄前儿童现行传染病防控模式，为今后的学龄前儿童传染病防控工作提供参考，本研究于2011年3—9月对北京市某社区进行了传染病防控模式的调查，现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1调查对象该社区的传染病防控负责人以及新模式中加入的成员。

1.2调查方法

1.2.1现行防控模式调查(1)对该社区传染病防控负责人(社区卫生服务中心保健科科长及分管计划免疫的医生)进行半结构式访谈，了解该社区现行的防控模式，绘制现行防控模式图，并了解其对现行防控模式的看法。(2)调查内容主要为该社区现行防控模式中包括哪些部门、上下各有哪些部门、各部门之间的关系、对儿童常见传染病的管理方法、工作流程、该模式的优缺点。

1.2.2新型防控模式探索通过专家咨询的方法，结合现行防控模式的利弊，为该社区设计新型的防控模式。在该社区下属的6个居委会辖区实施新模式，对利用新模式中新成员调查所覆盖的楼门数进行统计，并与辖区总楼门数进行对比；通过半结构式访谈，了解新型模式中加入的成员对参与该模式的态度，了解其参与的动机或不参与的原因，并了解执行过程中遇到的问题。

1.3资料整理与分析方法

1.3.1现行防控模式定性调查资料记录定性访谈结果，绘制现行模式图。

1.3.2新模式设计专家咨询资料记录专家咨询结果，绘制新模式图。

1.3.3新模式可行性调查资料对利用新成员调查的覆盖楼门数进行统计，计算覆盖率；对新成员的定性访谈资料进行记录、总结。

1.4质量控制

1.4.1定性调查为半结构式访谈，明确访谈目的，有明确的访谈提纲，样本量确定遵循“信息饱和”原则。定性访谈之前与访谈对象建立良好关系，在放松的环境中使访谈对象了解研究目的，进行访谈。访谈时按照提纲问题进行，有意识地鼓励被访者畅所欲言，且在访谈过程中保持敏锐的辨别能力，分清被访者态度与个人理解。访谈后完成现场工作笔记，资料当日整理、总结。

1.4.2资料录入前首先经过专人核查，保证资料的完整。数据由专人录入，并对录入数据进行核查，以确保录入正确。资料分析时，对于数据中的项目缺失值进行核对。

2　结果

2.1现行防控模式

2.1.1防控模式图通过对社区卫生服务中心保健科科长的半结构式访谈，得到现行社区学龄前儿童传染病防控模式，防控模式图见图1。

2.1.2组织构成现行的社区学龄前儿童传染病防控组织分为三级结构，其中卫生部门包括由上而下的市卫生局、区疾病预防控制中心(center for disease control，CDC)及社区卫生服务中心保健科，且由上到下有监督、管理关系。其中区CDC下属有计划免疫科及流行病科，直接对应管理社区卫生服务中心保健科下属的计划免疫组及流行病组。除卫生部门外，与儿童传染病防控相关的其他主要部门还包括区农业委员会(农委)、街道办事处(街道办)以及公安、规划等部门，市卫生局有权对区农委下发卫生指令，区农委管理街道办事处，而街道办事处有权调动公安、规划等部门执行卫生活动。

2.1.3工作内容与方式计划免疫组负责儿童的免疫接种工作，包括组织本社区内的儿童(又分为本社区内托幼机构内的所有儿童及本社区内居住的所有散居儿童)定时进行免疫接种。对本社区内的托幼机构，计划免疫组一方面负责指导其检查儿童计划免疫证，并在每季度进行查漏工作；一方面教育托幼机构相关人员，使其督促机构内儿童家长携带儿童到社区卫生服务中心进行接种。当有强化免疫等活动时，计划免疫组负责对社区内儿童进行强化免疫工作。

图1　某社区现行学龄前儿童传染病防控模式图

Figure1Prevention and control pattern of infectious disease in current preschool children of a community

流行病组主要负责免疫接种以外的传染病防控工作，包括指导社区内托幼机构进行每日的晨检及疫情报告工作，以及时发现可能患有传染病的儿童并保证及时上报，当托幼机构发现疑似儿童时，流行病组负责对其进行追访。当本社区居住的儿童(包括在本社区内托幼机构的儿童、居住在本社区但在其他社区内托幼机构的儿童以及在家散居的儿童)发生传染病并确诊时，确诊医院会向《大疫情网》(即《中国疾病预防控制系统-疾病监测信息报告管理系统》)提交传染病报告卡。而流行病组负责随时审阅、监测《大疫情网》，当发现本社区内儿童有传染病发病报告后，流行病组则负责传染病的证实、流行病学调查、隔离消毒等以及随访工作。若患病儿童在托幼机构上学，则需要流行病组随访确定其康复后开具康复复课证明，托幼机构尚能接受该儿童返校。

当全国或北京市进行强化免疫、查漏补种等工作时，通过市卫生局向下发布文件。文件中明确指出，这些活动应由街道办配合社区卫生服务中心保健科共同完成，为其提供社区内所有儿童的住址等信息，并负责监督这些儿童家长携带儿童到保健科进行接种。然而，市卫生局在向区CDC发放文件时，往往没有同时向区农委发放相应文件，导致区农委-街道办这条线路堵塞，使街道办未能接到协助保健科完成这些活动的命令。由于权限的制约，保健科无权命令街道办配合完成工作，而为了更全面的网罗社区内需要进行接种的儿童，只能通过平时与街道办建立的“人情”请求其配合完成工作。在这种情况下，全面覆盖需要补种或强化免疫的儿童是无从保证的。另外，当社区卫生服务中心主任联系街道办主任要求其配合完成摸底工作时，直接执行任务的街道办工作人员并没有按照要求逐户进行调查，而是利用保健科《儿童预防接种信息管理系统》中的儿童住址信息有选择性的上门督促强化免疫，所以更有可能漏种的、不在免疫接种系统中的儿童被遗漏，使得查漏工作收益甚微。当社区内有新入住的儿童时，保健科也无从了解这些信息，如果儿童家长不主动到保健科登记，保健科无法督促其进行建卡。免疫规划文件中明确要求街道办配合完成摸底、督促工作，但同样是由于区农委-街道办的通路堵塞，街道办实际上未能配合完成摸底工作，给流动人口聚集的城乡结合部社区留下了很多免疫接种管理死角。

2.1.4现行模式优缺点现行的防控模式由自上而下的三级网络组成，且在科室职能上有对应的关系，形成了良的监督与指导体系，利于日常工作进行。现行的防控模式对管理范围也有明确的职责划分，对儿童进行属地化管理，保证了社区内托幼机构儿童及散居儿童的监管。计划免疫科通过托幼机构对学龄前儿童的计划免疫证进行管理，保证了托幼机构内所有儿童按时进行免疫接种。流行病科一方面通过托幼机构对集体传染病发病进行监督，一方面随时监测《大疫情网》，了解社区内居住儿童的传染病发病情况，保证了及时的传染病处理工作。

然而，现行防控模式仍存在一些不足，主要表现为政府相关职能部门在支持免疫接种工作上的欠缺，即市卫生局-区农委-街道办通路的堵塞，使这些本应协助卫生部门进行传染病管理的政府部门未能很好的辅助保健科进行强化免疫、查漏补种和流动儿童监督工作，从而使保健科对不主动前来进行免疫接种的儿童缺失管理途径，形成了一定的管理死角。

2.2新防控模式设计经过专家对现行社区学龄前儿童传染病防控模式利弊的分析，在了解了社区内可参与新模式的潜在人员的基础上，为该城乡结合部社区设计了新型模式(见图2)。

注：CDC=疾病预防控制中心

图2新城乡结合部社区学龄前儿童传染病防控模式图

Figure2Prevention and control pattern of infectious disease in preschool children of combined with the new rural community

3　讨论

随着国家医药卫生事业改革的深化，社区卫生得到了社会各界越来越多的关注。社区卫生服务机构作为疾病防控网络的“网底”，是防控传染病的前沿阵地和重要关口[2]。而传染病的防控-隔离治疗传染源、阻断传播途径、保护易感人群，都依赖于社区卫生服务机构的全面配合。新《传染病防治法(2004)》中规定，城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作[3]。《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》也明确规定了社区卫生服务机构在传染病防控中应尽的各项职责。在社区内早期识别和发现可能的传染性疾病，对于防控传染病的暴发和流行具有重要意义[2]。

本调查中的社区学龄前儿童现行的传染病防控模式由自上而下的三级网络组成，且在科室职能上有一对应的关系，形成了良好的监督与指导的体系。但现行模式中市卫生局-区农委-街道办协调不力，导致社区卫生服务中心在进行学龄前儿童传染病防控摸底、监督、宣传等工作时得不到相应的政府支持，单靠“人情”工作，难以达到预期效果。而且社区人口众多，单靠寥寥无几的街道工作人员也无法承担起整个协助工作。另外，现行模式中的传染病报告部分，对托幼儿童有较完善的上报系统，但是对于散居儿童，如果家长不能及时发现病情且携带儿童就诊，则传染病疫情很难被发现。而在这个过程中，如果儿童出门与社区内其他儿童玩耍、接触，则很容易造成疾病的传播。所以要加强该社区学龄前儿童传染病防控工作，一方面可加强疏导卫生局-区农委-街道办的联系，使各级政府相关部门能够协助卫生部门一起完成传染病防控工作，另一方面，社区中应找到合适的人员，来完成摸底、监督以及宣传的工作。

新模式去除了卫生局-区农委-街道办结构，加入了居委会及社区志愿者(本研究中为楼门长)。居委会负责协助组织楼门长进行培训及调查情况回收，并把调查结果反馈给社区卫生服务中心保健科，楼门长则直接对其负责楼门的学龄前儿童进行调查与监督。由于楼门长由每个楼门的热心居民组成，对社区内所有家庭可及性强，是协助进行社区儿童调查、监督的优良人选。

综上所述，改善现行防控模式，一方面应加大政府部门的支持，使居委会能够积极配合工作，另一方面，通过居委会健全楼门长组织，提高楼门长在小区居民中的威信，是利用楼门长进行调查、监督的关键。

1王文军，张璟，刘琥.济宁市学龄前儿童计划免疫及时接种率及其影响因素分析[J].中国学校卫生，2008，29(5)：427-428.

2杨雪松，侯文娟，杨威，等.北京市社区卫生服务机构传染病防控工作现状调查[J].中国卫生事业管理，2011(8)：572-575.

3《中华人民共和国传染病防治法》，2004.卫生部网站.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29124.htm.