同时段内ST段表现为压低及抬高一例原因分析

吕 航，刘 鸣

不稳定型心绞痛是指在冠状动脉硬化的基础上形成的不稳定型斑块，由于冠状动脉内斑块易破裂形成血栓，从而导致冠状动脉内血流减少甚至中断[1]。冠状动脉支配的供血区域发生缺血时，在心电图上表现为相应导联的ST段抬高或压低。动态心电图(DCG)作为无创且安全的检查项目，发展至今已有半个世纪之余，其在心脏病诊断及治疗中起到不可或缺的作用，通过实时监测患者动态的心电改变，给临床提供治疗上的帮助。本例患者在行DCG检查时短时间内同导联ST段发生压低-恢复-抬高的动态变化。其短时间内恢复，可能提示患者病情进一步加重(ST段伪改善)。本文就DCG中ST段出现动态改变的原因进行分析，探讨其与冠状动脉缺血的关系，以便临床及时调整治疗方案。

1　病例简介

患者，男，45岁，主因“胸痛1周”来诊。患者1周前无明显诱因感胸骨中段后疼痛不适，拳头大小范围，向颈部放射，每次发作时持续约10 min，与活动无关。自服硝酸甘油3～5 min后能缓解。既往有颈椎病病史,否认糖尿病、高血压等病史。查体示:血压130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),意识清楚,颈软,颈静脉无怒张,亦无血管杂音,双肺呼吸音清,心界正常,心率为66次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。门诊查心电图示：窦性心律，T波改变(V2～V4呈双向)；肌钙蛋白I：0.094 ng/ml；心脏超声示:左室舒张功能减退。拟“冠心病，不稳定型心绞痛”收住院。入院后胸部X线示:双肺未见实质性病变。尿常规、肝功能、血脂、凝血功能、血糖、C反应蛋白、D-二聚体均正常,复查肌钙蛋白I:0.067 ng/ml。行24 h动态心电图检查，回顾分析时发现患者于前日20:15时记录有胸痛不适，V3、V4导联ST段下斜型压低0.2 mV(见图1)，数分钟后向基线回复，随即V2、V3导联ST段呈弓背型抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV(见图2)，并出现室性期前收缩二联律(见图3)，整个演变过程持续约10 min，随着ST段逐渐恢复至基线，室性期前收缩也随即消失。根据动态心电图结果,考虑患者病情不稳定,向患者家属下达病危通知,强化抗血栓治疗。次日行冠状动脉造影后发现左前降支偏心性狭窄80%(见图4)，遂植入药膜支架二枚(见图5)。术后患者恢复可,未诉不适,2 d后出院。

2　讨论

众所周知，ST段压低代表心内膜下或非透壁心肌缺血，ST段抬高代表心外膜下或透壁心肌缺血，同时段通常为单一表现。而本例患者在短时间内先后出现ST段压低及抬高，ST段表现为两种方向相反的图形(特别是V3导联)，分析原因可能是：患者本身存在单支病变(前降支偏心性狭窄80%)，血管内皮功能差，弹力不足，易形成心内膜下心肌缺血(非透壁性)。此时血流虽减少但尚未中断，随着病情发展，ST段虽在短时间内回复，但并不代表患者病情好转，且有可能正进一步加重(ST段伪改善)。待血管完全闭塞后，ST段随即抬高，形成透壁性心肌缺血。缺血心肌与正常心肌间形成电位差，产生损伤电流后室性期前收缩随即出现。

图1V3、V4导联ST段下斜型压低0.2 mV

Figure1Oblique depression of ST segments 0.2 mV in lead V3and V4

图2V2、V3导联ST段呈弓背型抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联压低0.1 mV

Figure2Arch back-like elevation of ST segments 0.1～0.5 mV in lead V2and V3,depression of ST segments 0.1 mV in lead Ⅱ，Ⅲ and aVF

图3室性期前收缩二联律

Figure3Premature ventricular bigeminy

图4左前降支偏心性狭窄80%

Figure4The left anterior descending eccentric stenosis was 80%

图5植入药膜支架后,重复造影,未见残余狭窄

Figure5After of implanting drug-eluting stents,repeat angiography,no residual stenosis

该例患者在短时间内同导联先后形成ST段压低及抬高交替，可能是在冠状动脉狭窄的基础上合并有冠状动脉痉挛。目前国内对冠状动脉狭窄合并冠状动脉痉挛的报道较少，存在上述典型心电图改变者更为少见。有学者研究认为，冠状动脉形成粥样硬化更易发生冠状动脉痉挛，可能是由于内皮依赖性扩张减弱，转而发生缩血管效应造成[2-3]。冠状动脉粥样斑块呈半月形或偏心型时易引起冠状动脉痉挛[4]。而冠状动脉造影正常的冠状动脉痉挛仅占不稳定型心绞痛的10%～20%[5-6]。该例患者在冠状动脉痉挛后出现室性期前收缩二联律，提示冠状动脉供血的心肌发生缺血,导致浦肯野纤维细胞自律性增加，如不及时处理，很有可能进展为室性心动过速和心室纤颤。GUSTO-Ⅲ研究显示，急性冠脉综合征(ACS)患者合并室性心律失常时，其远期死亡率明显增加[7]。

故临床上对于ACS患者，如高度怀疑存在冠状动脉痉挛时，应常规行24或48 h动态心电图检查。心电图作为无创性检查，日本冠状动脉痉挛性心绞痛诊疗指南将其列为I类推荐[8]。而最新的MERLIN-TIMI研究指出，48 h心电监测对于ACS患者心律失常的记录还远远不够，有条件的情况下应延长至7 d[9]。经皮冠状动脉介入治疗是目前临床上治疗不稳定型心绞痛有效而安全的方法[10]。

1石建平，赵梦华，田洪森.急性冠状动脉综合征诊断与治疗策略[J].中国全科医学，2004,7(4)：921-923.

2周建军，吴先明，胡景云.冠脉狭窄合并冠脉痉挛患者PCI的疗效观察[J].中国现代医生，2010,48(1):133.

3刘朝中，江一清，王文清.冠脉痉挛与急性冠脉造影[J].中国急救医学，1996，26(6)：10-12.

4李海文，杨志明，萧穿实.冠状动脉粥样硬化斑块稳定性鉴别的研究进展[J].心血管病学进展，2005,26(6)：581-585.

5候晓平，缪京莉，周云飞，等.心理应激引发冠脉痉挛致急性冠脉综合征1例[J].中国临床保健杂志，2009,12(2)：191.

6董志，宋耀峰，依仁科.冠状动脉造影正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者临床特点分析[J].中国全科医学，2010，13(3)：806.

7Brigadeau F,Kouakam C,Klug D,et al.Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators[J].Eur Heart,2006,27(6):700-707.

8JCS Joint Working Group.Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina(coronary spastic angina)(JCS2008):digest version[J].Circ J,2010,74(8):1745-1762.

9Scirica BM,Braunwald E,Belardinelli L，et al.Relationship between nonsustained ventricular tachycardia after non-ST-elevation actute coronary syndrome and sudden cardiac death:observations from the metabotic efficiency with ranolazine for less ischemia in non-ST-elevation acute coronary syndrome-thrombolysis in myocardial infarction 36 randomized controlled trial[J].Circulation,2010,122(5):455-462.

10江一清，刘朝中，朱国英.现代冠心病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：57.