2009—2011年辽宁省某医院革兰阳性菌耐药性监测结果分析

卫燕丽，柴文戍

细菌耐药具有地域性，与多种因素密切相关，近年来，伴随着抗菌药物、免疫抑制药物及糖皮质激素的广泛应用，革兰阳性菌引起的耐药性问题日益增多。本研究分析辽宁医学院附属第一医院2009年1月—2011年12月从临床标本中分离出的革兰阳性菌的分布及耐药情况，以便更准确地指导抗菌药物的临床应用，从而提高医疗质量，减少耐药细菌的传播。

1　资料与方法

1.1菌株来源收集2009年1月—2011年12月从我院临床分离的革兰阳性菌株并去除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2仪器和抗菌药物全自动微生物分析系统MicroScan WalkAway 40仪，抗菌药物的品种详见文中表格所列。

1.3药敏试验和质量控制按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的最低抑菌浓度(MIC)法进行,药敏试验质控菌株有金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)。按CLSI 2011年版[1]标准判读药敏试验结果。

1.4统计学方法采用WHONET 5.6 统计软件分析数据。采用描述性统计方法。

2　结果

2.1革兰阳性菌的菌种及其分布2009—2011年3年间共分离出非重复革兰阳性菌718株，分离率为18.02%(718/3 984)，其中葡萄球菌属495株(占68.94%)，肠球菌属212株(占29.53%)，链球菌属11株(占1.53%)；革兰阳性菌的分离株数呈逐年上升(分别为185、235、298株)。分离的革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，粪肠球菌占14.07%，屎肠球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%，链球菌占1.53%。见表1。

表13年间718株革兰阳性菌主要菌属的构成比〔n(%)〕

Table1Constituent ratio of the 718 strains of Gram-positive bacteria in the three years

病原体200920102011合计金黄色葡萄球菌39(2108)40(1702)74(2483)153(2131)表皮葡萄球菌31(1676)53(2256)60(2013)144(2006)粪肠球菌29(1568)31(1319)41(1376)101(1407)屎肠球菌20(1081)38(1617)41(1376)99(1379)溶血葡萄球菌26(1405)34(1447)34(1141)94(1309)人葡萄球菌11　(595)9　(383)15　(503)35　(487)链球菌2　(108)4　(170)5　(168)11　(153)其他27(1459)26(1106)28(940)81(1128)合计185(10000)235(10000)298(10000)718(10000)

2.2革兰阳性菌的检出部位分布革兰阳性菌来自尿液187株(占26.04%)、痰液164株(占22.84%)、创口分泌物113株(占15.74%)、血液78株(占10.86%)、脓液31株(占4.32%)、毛发23株(占3.20%)、脑脊液19株(占2.65%)、其他103株(14.35%)。见表2。

2.3革兰阳性菌对常用抗菌药物的药敏性

2.3.1葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌(表皮葡萄球菌+溶血葡萄球菌+人葡萄球菌+其他凝固酶阴性葡萄球菌)共340株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率分别为33.3%(51/153)和84.7%(288/340)(以苯唑西林标准判读)；未检出对万古霉素耐药的葡萄球菌，但出现少数中介菌株；葡萄球菌属中其他耐药率较低的药物依次为呋喃妥因(0～4.3%)、利福平(5.6%～22.2%)、氯霉素(11.8%～29.8%)；未发现对呋喃妥因耐药的表皮葡萄球菌；溶血葡萄球菌耐药性与表皮葡萄球菌相似。见表3。

表2718株革兰阳性菌标本类型与菌株分布

Table2Distribution of specimens and pathogens of the 718 strains of Gram-positive bacteria

病原体尿液痰液创口分泌物血液脓液毛发脑脊液其他合计金黄色葡萄球菌7522918170426153表皮葡萄球菌3433252234815144屎肠球菌601756300899粪肠球菌362120741210101溶血葡萄球菌182714711231294人葡萄球菌75411121435其他2591672412892合计18716411378312319103718

表3　葡萄球菌对抗菌药物的耐药率〔n(%)〕

2.3.2肠球菌属粪肠球菌与屎肠球菌对氨苄西林耐药率分别为9.9% 和91.9%，对高浓度庆大霉素的耐药率为56.4%和58.6%，对呋喃妥因耐药率为5.0% 和15.2%，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药率极低，分别为5.0%和5.1%；未发现对哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉维酸耐药的屎肠球菌。见表4。

2.3.3链球菌属3年共分离出链球菌11株，其中无乳链球菌8株，化脓链球菌1株，牛链球菌II型1株，唾液链球菌1株。链球菌对青霉素的敏感性仍很高，未发现对苯唑西林耐药的菌株；对红霉素、四环素的耐药率均为100.0%；对左氧氟沙星耐药率为36.4%；对克林霉素耐药率为45.5%；未发现对万古霉素耐药的链球菌。见表5。

表4　肠球菌对抗菌药物的耐药率〔n(%)〕

表5　链球菌对抗菌药物的耐药率

3　讨论

我院2009—2011年共分离出非重复革兰阳性菌718株，其中葡萄球菌属占68.94%，肠球菌属占29.53%，链球菌属占1.53%。3年革兰阳性菌的分离率为18.02%，这比文献[2-4]中的26.3%、22.7%、23.4%略低，但3年间革兰阳性菌的分离株数呈逐年上升；分离的革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，粪肠球菌占14.07%，屎肠球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%。其中，凝固酶阴性葡萄球菌共340株，多于金黄色葡萄球菌株数(153株)，与文献[2-8]不符，后者金黄色葡萄球菌的分离率高于凝固酶阴性葡萄球菌；但与文献[9]相符。考虑凝固酶阴性葡萄球菌作为人体正常菌群中的一部分，目前成为机会致病菌的几率大大增加，可能与患者基础疾病如糖尿病、高血压、肿瘤等致机体免疫力降低，以及日益增多的介入性操作和抗菌药物的滥用有关。

革兰阳性菌的检出部位来自尿液最多，其次为痰液、创口分泌物、血液、脓液、毛发、脑脊液；这与2009年Mohnarin东北地区报告[2]不符。尿液标本中居前3位的是屎肠球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌；痰标本分离居前3位的是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；创口分泌物标本中居前3位的是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌；血液标本中居前3位的是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌。换言之，金黄色葡萄球菌主要引起肺部、皮肤创口软组织等处感染，表皮葡萄球菌是引起血运感染的重要病原体，而肠球菌则是导致尿路感染的罪魁祸首，这与文献[5]报道相符。

MRSA和MRCNS的检出率分别为33.3%和84.7%(以苯唑西林标准判读)，与2011年Mohnarin东北地区报告结果分别为45.4%和75.5%[4]相比，MRSA分离率有所降低，而MRCNS分离率升高；其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的检出率分别为84.0%和92.6%，与2009年的75.8%、81.5%，2010年的68.3%、75.5%，2011年的74.7%、86.3%相比均有上升趋势，与文献[6]报道一致；未发现对呋喃妥因耐药的表皮葡萄球菌；未检出对万古霉素耐药的葡萄球菌，但出现少数中介菌株，应提高警惕，防止耐药菌株的产生；其次，其他耐药率较低的药物依次为呋喃妥因、利福平、氯霉素，表明这3种药物对葡萄球菌仍有较好的疗效。几乎所有葡萄球菌属对高浓度的氨基糖苷类药物如高浓度庆大霉素、高浓度链霉素均耐药；金黄色葡萄球菌对氨苄西林、红霉素耐药率均>70.0%，而对哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、复方新诺明、利福平、呋喃妥因、万古霉素较敏感，其耐药率均<30.0%；表皮葡萄球菌与溶血葡萄球菌耐药性相似，对临床常用抗菌药物的耐药率均较高，仅对利福平、氯霉素、呋喃妥因、万古霉素有较高的敏感性，耐药率<30.0%。

粪肠球菌与屎肠球菌的分离株数基本接近(分别为101、99株)；粪肠球菌对氨苄西林耐药率为9.9%，仍保持较高敏感性，与2009年的14.0%、2010年的15.0%、2011年的11.8%相比略微下降；屎肠球菌对氨苄西林耐药率高达91.9%，比2009年的86.8%、2010年的89.0%、2011年的91.0%稍有升高；屎肠球菌对多数药物的耐药率均明显高于粪肠球菌，与文献[7]报道相符。粪肠球菌对氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南、呋喃妥因、万古霉素的耐药率均<10.0%；屎肠球菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氯霉素、呋喃妥因、万古霉素的耐药率均<20.0%。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药率仍然极低，分别为5.0%和5.1%，但较往年同项监测有升高趋势[2-8]，警示我们应加强院内感染的预防及控制，结合药敏试验结果合理选择抗菌药物。我国万古霉素耐药肠球菌(VRE)中，主要以vanA型的屎肠球菌为主[10-12]。

3年共分离出链球菌11株，其中无乳链球菌8株，化脓链球菌1株，牛链球菌II型1株，唾液链球菌1株。链球菌对青霉素的敏感性仍很高，未发现对苯唑西林耐药的菌株；对红霉素、四环素的耐药率为100.0%，可见红霉素及四环素对链球菌的治疗无效；对左氧氟沙星耐药率为36.4%，对环丙沙星耐药率为27.3%，说明喹诺酮类仍对链球菌保持较高的抗菌活性；对克林霉素耐药率为45.5%；未发现对万古霉素耐药的链球菌。链球菌的分离率偏低，仅占所有革兰阳性菌的1.53%，考虑链球菌为苛养菌，主要来自社区获得性感染，而本次研究的标本来源主要为住院患者，另外我院培养链球菌株的条件有限，以及行链球菌培养前院内外抗菌药物的不规范使用均是导致链球菌检出率偏低的主要原因，以后应提高门诊患者的标本送检率，加强规范使用抗菌药物的意识及我院检验科室技术水平。

1Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing twentieth informational supplement[S].M100-S21.CLSI，2011.

2田索飞，年华，褚云卓，等.Mohnarin 2009年度报告：东北地区细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，201l，27(7):540-545.

3张伟丽，孔海深，杨青，等.Mohnarin 2010年度报告:东北地区细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志,2011,21(23):4903-4908.

4张伟丽，崔大伟，孔海深，等.Mohnarin 2011年度报告:东北地区细菌耐药监测[J].中国医院感染学杂志，2012，22(22):4953-4958.

5郑波，吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2011年革兰阳性菌耐药监测[J].中华临床药理学杂志，2012，28(12):888 -892.

6郑波，吕媛，王珊.2010 年度卫生部全国细菌耐药监测报告:革兰阳性菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2012，21(24):5128-5132.

7徐修礼，张鹏亮，樊新，等.Mohnarin 2008 年度报告:葡萄球菌和肠球菌耐药监测[J].中国抗生素杂志，2010，35(7):536-542.

8郑波，吕媛.Mohnarin 2009年度报告:革兰阳性菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2011，27(5):335-339.

9阳宇，王大果，金镭，等.重症监护病房416株革兰阳性菌耐药状况分析[J].药学服务与研究，2010，10(3):179-181.

10Zhu X,Zheng B,Wang S,et al.Molecular characterization of outbreak-related strains of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from an intensive care unit in Beijing,China[J].Chin J Hosp Infec,2010,72(2):147-154.

11孙宏莉，王辉，陈民钧，等.2008年中国十二家教学医院革兰阳性球菌耐药性研究[J].中华检验医学杂志，2010，33(3):224-230.

12黄家芳，陈宝荣，甘丰,等.临床分离粪肠球菌和屎肠球菌菌株的检测及耐药性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(8)：1327.