急性暴发性病毒性心肌炎二例诊治教训与经验

孟祥飞，徐吉荣，吴晶晶，何振山，刘 峰，王炳银

暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24 h内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭(肺水肿)、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯综合征，若不及时合理救治急性期病死率可达10%～20%[1-2]。近年来有关FM报道逐渐增多，早期诊断及时合理救治是FM抢救成功的关键，极具挑战性。近年的进展涉及适时选用机械辅助支持和肾上腺皮质激素治疗[3-4]。现将我们最近救治2例FM的教训和体会与大家分享，供同行参考。

1　病例简介

病例1：患者，女，29岁,因“发热胸闷气促，伴有头晕不适3 d”，于2012-08-11经急诊入我科。患者入院前两天于门诊考虑 “上呼吸道感染”给予抗病毒及对症输液治疗。入院当日上午08∶30左右患者在输液室开始输液，12∶00许出现胸闷气促不适加重(3 h余共输注液体500 ml左右)。当时测量血压85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心电图检查提示I、avL导联Q波形成，I、avL导联、V2-V4导联ST段弓背向下抬高0.1～0.5 mV。即刻收住我院冠心病监护病房(CCU)，既往无重要疾病史。入院查体：血压79/42 mm Hg，脉搏120次/min，神志清楚，呼吸急促，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。叩诊心浊音界扩大，心率120次/min，心律齐，心音低，未闻及明显杂音，双下肢无明显水肿。急查肌钙蛋白I，11.10 μg/L(参考值<0.16 μg/L)； B型脑钠肽前体，21 492 ng/L(参考值0～125 ng/L)；入院诊断：(1)急性重症心肌炎、心源性休克；(2)低钾血症、低钠血症；(3)急性上呼吸道感染。

诊治经过：患者入院后给予抗病毒、补钾、补钠，多巴胺静脉泵入将血压维持在95/65 mm Hg左右；同时给予甲强龙80 mg静脉推注。16∶30左右患者小便时出现一过性意识模糊，并有烦躁不安，血压降至75/45 mm Hg。17∶20出现室性心动过速，给予200 J同步电复律，可达龙150 mg静脉推注，后以2 mg/min持续泵入。17∶45出现室颤，胸外按压，电除颤重复两次，不能恢复窦律，经抢救无效，患者临床死亡。死亡后尸检显示：双侧胸腔内少量积液；心包腔内黄色积液60 ml，并有絮状物。(1)心脏：心脏体积较大质软，重334 g(参考值240～260 g)，心外膜见散在出血点，心内膜及心肌纤维间大量炎性细胞浸润(以淋巴细胞/单核细胞为主)，炎症呈弥漫性分布，心肌细胞变性，局灶性溶解(见图1)。(2)肺：右肺612 g，左肺585 g，质软，切面未见液体溢出，肺泡扩张，肺泡腔内充填水肿液，肺泡间隔变窄，间质血管淤血。(3)脑：全脑重1 255 g，表面淤血，未见出血及坏死灶；基质水肿，脑神经细胞变性，间质血管淤血。病理诊断：心肌炎(病毒性)，心包积液；肺淤血，肺水肿；脑水肿。

病例2：患者，女，22岁，因“发热2 d，胸闷心慌1 d”于2013-04-06经急诊入我科。患者入院前两天受凉后出现发热，体温38.4 ℃，伴有乏力、纳差，无畏寒寒战。当地诊所给予“泰诺抗病毒颗粒”口服后体温下降，入院当日晨起后开始出现心慌、胸闷、气短、呼吸费力，活动后尤为明显，深呼吸后感轻微胸痛，当晚至我院急诊测血压85/55 mm Hg，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，加速性心室自主节律，QRS波电交替，心室率116次/min(见图2a)。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)161 U/L(参考值0.0～16.0 U/L)，肌钙蛋白I>32.00 μg/L，血常规、电解质正常。病程中患者无咳嗽咳痰，无咽痛，无肌肉关节酸痛，无腹痛腹泻，无黑蒙晕厥。既往身体健康，无类似发作病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏116 次/min，呼吸18 次/min，血压100/64 mm Hg，神志清，发育正常，营养中等，全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及,双侧扁桃体I度肿大，咽部轻度充血。颈软，双侧颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线,心率：116次/min,律齐，可及第三心音奔马律，心音低顿，各瓣膜听诊区未及杂音，未及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院诊断：急性重症病毒性心肌炎，心律失常：Ⅲ度房室传导阻滞，加速性室性自主节律，QRS波电交替，心功能Ⅲ级；上呼吸道感染。

诊治经过：入院后给予特级护理，吸氧，心电监护，“果糖二磷酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪”营养心肌、“利巴韦林”抗病毒、大剂量“维生素C”清除氧自由基、“甲强龙”80 mg，2次/d静脉滴注及对症支持治疗。心电监护提示间歇性出现Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，加速性室性自主节律，QRS波电交替，除avR导联外其余导联均出现ST段弓背向上抬高，T波倒置，胸前V1～V6导联QRS波呈rS型(见图2b)。入院后33 h患者出现意识丧失、抽搐，心电监护示Ⅲ度房室传导阻滞，心室停搏，持续15 s后自动恢复窦性心律，意识转清，血压85/68 mm Hg，心率98次/min。尿量进行性减少，血肌酐107.1 μmol/L(参考值62.0～106.0 μmol/L)、血谷氨酸氨基转移酶154.02 U/L(参考值9～52 U/L)，心脏超声：左房内径(LA)22 mm，左室舒张末期内径(LVd)40 mm，右室内径(RV)19 mm，射血分数(EF)31%，室壁运动减弱，左心室收缩功能减低(见图3a)。即植入临时起搏器和主动脉内气囊反搏(IABP)辅助循环。24 h后，心肌酶CK-MB逐渐下降至25 U/L(参考值0.0～16.0 U/L)，脑钠肽(BNP) 10 191 ng/L(参考值 0～125 ng/L)，心电图提示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞，全导联QRS波低电压，ST段逐渐回落，T波倒置(见图2c)。血压逐渐升高至100/60 mm Hg，超声检查提示胸腔、腹腔大量积液。术后第3天，患者心功能改善，循环稳定，血氧饱和度100%，停用“甲强龙”、清蛋白、免疫球蛋白，拔除临时起搏器导管及IABP导管，术后第5天转出ICU，胸闷、气促情况逐渐好转，术后第8天复查血常规、C反应蛋白(CRP)恢复正常，心脏超声：LA 22 mm，LVd 40 mm，RV 19 mm，EF 60%(见图3b)。心电图：窦性心律，全导联低电压，胸前导联T波倒置，R波逐渐增高(见图2d)。术后第25天患者病情进一步好转，无胸闷、心悸、气促，无咳嗽、咳痰，血压110/75 mm Hg，心率80次/min，律齐，心音正常，未闻及奔马律及心脏杂音，两肺呼吸音清，未闻及啰音，肝脾未及，下肢无水肿。复查肝肾功能、心肌酶均恢复正常，肌钙蛋白I0.25 μg/L，BNP 4 255 ng/L，复查胸片、心脏超声正常，心电图：窦性心律，全导联低电压，胸前导联T波倒置(见图2e)。住院30 d，好转出院，出院后20 d门诊随访，40 d后电话随访，患者情况良好。

2　讨论

2.1FM诊断与死亡率Lieberman等[5]根据心肌组织学改变和临床表现，将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型4种类型。其中FM基本特点包括：(1)起病均为非特异性流感样症状；(2)病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全和(或)心源性休克等；(3)心肌活检示广泛的急性炎性细胞浸润和多发的心肌坏死灶；(4)1个月内完全恢复正常或死亡；(5)免疫抑制治疗只能减轻症状不能改变病程。本报告2例患者基本符合这些特点，均很快发生心源性休克和恶性心律失常，一旦救治成功则很快完全恢复，远期预后良好。病例1获得心脏病理解剖和病理组织学检查证实。目前有关FM的大规模临床试验尚很少，一些观察提示FM较常见，日本Saji等[6]2012年一组研究报告FM发病率为37.9%(64/169)，大部分均由病毒引起。FM的死亡率观察报告差别较大，上海一组报告为5%[4]，日本资料显示为48.4%(31/64)[6]。FM常以心外症状为首发表现，发展迅速，短时间内发展至重度心功能不全/心源性休克，尽早确诊、及时妥善治疗至关重要。

2.2IABP应用在FM心源性休克阶段，器械辅助支持治疗包括IABP、经皮心肺支持系统(PCPS)、体外膜肺氧和(ECMO)和心室辅助装置(VAD)等。IABP临床最为常用，可提高冠状动脉血流量，使损伤濒临坏死的心肌得以修整时间渡过危急期，从而改善心功能，使休克得以逆转，其疗效获得肯定。本病例1由于病情恶化急速，加之我们犹疑，未能及时果断使用IABP，患者最终室颤死亡，留下缺憾。而在病例2，我们及时使用IABP加临时起搏，使患者心功能不全和心源性休克及时纠正，损伤心肌获得喘息/修整机会，危机很快缓解，患者终于完全康复出院。国内外临床使用器械辅助支持治疗FM已趋常规化，2004年美国心脏病学学院/美国心脏学会(AHA/ACC)将IABP推荐为急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克患者的I类适应证。日本Saji等[6]报告救治存活者几乎全都应用了器械辅助支持治疗。故我们认为急性重症心肌炎患者一旦出现心功能不全和(或)心源性休克征象时应及时应用器械辅助支持治疗，对患者救治意义重大。

注：a、b、c、d均为心内膜、心肌纤维间大量炎性细胞浸润，均为HE染色，其中a、b放大部数：×40;c、d放大部数：×100

图1心肌病理切片镜检

Figure1Myocardium pathological sections microscopic examination

注：a为入院当晚急诊科心电图；b为入院当晚CCU心电图；c为入院第3天(IABP术后24 h)心电图；d为入院第10天(IABP术后第8天)心电图；e为出院前4天心电图；CCU=冠心病监护病房，IABP=主动脉内气囊反搏

图2心电图

Figure2Electrocardiogram

注：a为入院第2天；b为入院第10天(IABP术后第8天)

图3超声心动图

Figure3Echocardiogram

2.3FM糖皮质激素应用目前临床上对糖皮质激素在心肌炎中应用尚存有争议：糖皮质激素会抑制干扰素的合成，促进病毒复制、繁殖；而另一方面，激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。目前认为病毒性心肌炎对心肌损害的机制主要为：病毒直接侵犯心肌和自身免疫反应或变态反应。在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯心肌占主要作用。大量心肌细胞在病毒的直接侵犯下坏死、凋亡，间质水肿，大量炎性细胞浸润。笔者体会，对于FM患者在急性期尽早使用糖皮质激素可起到保护心肌，减轻心肌损伤，改善心脏传导作用。本文2例，我们均较及时应用了糖皮质激素。例2应用糖皮质激素加IABP后心功能改善，血压稳定，心脏传导改善，继而逐步康复。近年的趋势是多数学者和临床工作者认为FM早期应该应用糖皮质激素。如上海中山医院Wang等[4]报告40例FM患者90%应用了糖皮质激素；日本Saji等[6]报告所有患者均应用了。2013年的动物研究提示应尽早应用糖皮质激素治疗病毒性FM，改善心功能，提高存活率，其机制与直接作用于心肌细胞有关[3]。综上所述，我们认为应该强调FM患者在急性期尽早使用糖皮质激素，同时尽早应用器械辅助支持治疗。

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