老年性谵妄与脑白质改变的相关性分析

黄建龙，吕祥兄，周 玲，余德洪，赵建江，童 蓉

老年性谵妄是指老年人由各种致病因素引起的器质性脑病综合征[1]。多见于65岁以上的人群，其起病突然，病程较短，临床上以急性意识障碍为基本特征，合并意识、注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍，是常见的、可危及患者生命的临床综合征。谵妄的病理生理机制仍不清楚，神经生理和神经影像学研究显示高级皮层功能受损，前额叶皮质、皮层下结构、丘脑、基底节、额颞叶皮质、梭形皮质、舌状回功能障碍，尤以非优势半球明显。脑白质病最显著的临床表现是精神状态的改变，即在没有失语的情况下有注意力、记忆力、视觉空间技能、执行功能和情感状态等其中至少一项缺陷。本研究通过老年性谵妄患者的颅脑MRI测量脑白质病变部位及程度，并分析其相关性。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2010年1月—2012年10月浙江萧山医院住院期内发生谵妄的老年患者40例及≥65岁未发生谵妄患者40例。80例患者均做过颅脑MRI检查。

1.2纳入与排除标准采用中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版(CCMD-3)[2]中谵妄的(器质性意识障碍，非酒精或精神活性物质所致谵妄)诊断标准，由1名精神科或神经内科高级职称医师会诊明确诊断，并使用谵妄分级量表-98修订版(DRS-R-98)[3]评定严重程度，纳入患者的评分≥15分，年龄≥65岁。排除既往有严重痴呆、重性精神病史、由于器质性中枢神经系统损害引起的认知功能障碍和酒精或精神活性物质所致谵妄者。年龄65～84岁，平均为(72±7)岁；其中男19例，女21例。对照组为在本院内科门诊65岁以上既往无严重痴呆、重性精神病史、由于器质性中枢神经系统损害引起的认知功能障碍及意识障碍的一般患者，年龄65～86岁，平均为(73±8)岁；其中男22例，女18例。两组在年龄、性别上均衡，具有可比性。

1.3谵妄评分采用DRS-R-98，根据症状严重程度项目13项评分，评分均由会诊的精神科或神经内科医生完成。

1.4脑白质病变评分采用年龄相关脑白质改变评分量表(WMLs)，将大脑半球分为左右额区、左右颞区、左右顶枕区、左右幕下区和左右基底节区共10个区域，根据白质病变程度不同评分等级分为0～3分，0分为无病变，1分为局灶病变，2分为轻度融合病变，3分为弥漫性病变累及整个区域伴或不伴纤维受累，总分为10个部位累计评分(0～30分)，0分为正常，≥1分为异常。评分由2位经验丰富的放射医师进行(均不知患者的诊断)。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数表示，组间比较采用Ridit分析，同时应用Spearman等级相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1谵妄组和对照组WMLs评分两组左右额叶区、左右顶枕叶区、左右基底节区的脑白质病变程度评分差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2谵妄组WMLs评分与DRS-R-98评分相关性谵妄组短时记忆、视觉空间能力、注意力与左右额叶区、左右顶枕叶区、左右基底节区病变程度评分均呈正相关(P<0.05)。睡眠-觉醒周期紊乱、感知障碍、情感易变性、定向障碍与左右额叶区、左右顶枕叶区病变程度评分呈正相关(P<0.05)，与左右基底节区病变程度评分无相关(P>0.05)。思维过程、精神运动性激越、长时记忆与左右基底节区病变程度评分呈正相关(P<0.05)，与左右额叶区、左右顶枕叶区病变程度评分无相关(P>0.05，见表2)。

表1　2组WMLs评分比较

注：WMLs=年龄相关脑白质改变评分量表

表2　谵妄组WMLs评分与DRS-R-98评分相关性分析

注：DRS-R-98=谵妄分级量表-98修订版

3　讨论

老年性谵妄的发病机制尚不清楚。谵妄是与意识障碍相关联的广泛认知障碍，此综合征不仅包括认知缺陷，还包括感觉、知觉、思维、情感及运动过程的障碍。脑白质的典型病理改变会影响皮质神经元的信息传递，导致脑各功能区联络中断，造成认知功能障碍。Wright等[4]研究发现，认知功能障碍程度与脑白质损害体积相关。Miranda等[5]研究也表明，老年人记忆力减退与脑白质改变严重程度相关。本研究发现谵妄组在左右额叶区、左右顶枕叶区、左右基底节区的脑白质病变较对照组明显增多，说明谵妄发生与脑白质病变有关。

本研究还发现，谵妄患者的睡眠-觉醒周期紊乱、感知障碍、情感易变性、定向障碍与左右额叶区、左右顶枕叶区病变程度呈正相关。谵妄患者有睡眠障碍，睡眠障碍同时也是谵妄发生的诱因，在睡眠剥夺和睡眠结构紊乱时，可引起脑内神经递质系统失衡，从而使记忆通路受到抑制和破坏，阻碍学习记忆的形成过程，导致记忆障碍。额叶白质改变主要引起视空间及执行功能减退[6]，从功能解剖角度考虑，前额叶背外侧环路与执行功能有关，当额叶脑白质病变时，会中断上述环路的正常信息传递，从而造成执行功能下降。脑内多种递质的相对缺乏可能是谵妄的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要，不同症状可能是由于胆碱能通道不同部位受损所致，如记忆损害可能与前脑基底节部位胆碱能功能障碍有关，而意识障碍则与额叶皮质和脑干处的胆碱能功能有关。这与本研究发现的谵妄患者的思维过程、精神运动性激越、长时记忆与左右基底节区病变程度呈正相关相一致。脑白质病变要造成胆碱能纤维受损，造成胆碱能的缺乏，从而使谵妄容易发生。谵妄患者的情感障碍可能是在意识障碍的基础上，由于认知障碍，可出现恐惧、愤怒的情感反应。

老年性谵妄尤其多见于老年住院患者。谵妄的发生会使老年人的原发病情更加复杂，近年来研究发现，发生谵妄患者较无谵妄患者平均住院时间延长,医疗费用增加，病死率前者是后者的2倍[7-8]。国外流行病学调查显示，ICU内接受机械通气的危重老年患者谵妄发生率高达80%以上[9]。在未接受机械通气或者疾病严重程度相对较低的患者，谵妄发生率也达20%～50%[10]。同时，老年性谵妄在疗养院或亚急性监护环境中发生率高达60%，在临终患者中高达83%[11]。因此如何预测谵妄发生的可能性及预防谵妄的发生相当重要，有研究表明30%～40%的谵妄可以预防[12-13]。本研究根据脑白质改变来判断患者易发生老年性谵妄的可能性，以便尽早采取适当措施干预，防止其发生。但由于老年性谵妄不能完全预测，本研究只是对发生老年性谵妄患者进行回顾性分析，样本数较小，同时老年患者相对共病较多，影响因素较多，对老年性谵妄的可能病因需更进一步研究。

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4Wright CB，Paik MC，Brown TR，et al.Total homocysteine is associated with white matter hyperintensity volume[J].Stroke，2005，36(6)：1207-1211.

5Miranda B，Madureira S，Verdelho A，et al.Self-perceived memory impairment and cognitive performance in an elderly independent population with age-related white matter changes[J].J Neuro1 Neurosurg Psychiatry，2008，79(8)：869-873.

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7Spronk PE，Riekerk B，Hofhuis J，et al.Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care[J].Intensive Care Med,2009，35：1276-1280.

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12Siddiqi N，House AO，Holmes JD.Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients：A systematic literature review[J].Age Ageing，2006，35(4)：350-364.

13刘洪杰,王志敏,贾漪涛,等.加速康复外科对预防老年结直肠癌患者手术后谵妄的意义[J].河北医药，2011,33(4)：560.