时间散点图诊断心房颤动伴 II度房室传导阻滞的探讨

张芳芳，刘儒，王永生，潘运萍，李世锋，李中健

时间散点图诊断心房颤动伴 II度房室传导阻滞的探讨

张芳芳，刘儒，王永生，潘运萍，李世锋，李中健

目的：通过回顾性分析持续性心房颤动（房颤）患者 24 小时动态心电图 (AECG)时间散点图，寻找简单、直观、快速诊断心房颤动伴 II度房室传导阻滞的依据。

心房颤动；II 度房室传导阻滞；动态心电图；时间散点图

(Chinese Circulation Journal, 2013,28：342.)

心房颤动（房颤）伴 II度房室传导阻滞的诊断及其诊断标准历来存在争议，认为该诊断成立的观点多以房颤伴长RR间歇为主要诊断标准，有研究者提出，长 RR 间期可能与迷走神经张力增高有关系[1]。在工作实践中，我们发现有的房颤患者心电图有长RR间期、逸博及逸博心律，并多伴有黑懵、头晕等临床表现，这种情况下我们认为应诊断为房颤伴 II度房室传导阻滞，在 24 小时动态心电图 (AECG)中诊断繁琐费时且易漏诊，而 24 小时 AECG 是全面评价心室率的重要工具[2]，并且可通过心室率生成散点图。基于该原因，我们对 340 例持续性房颤患者 AECG时间散点图进行回顾性分析，发现其独特的时间散点图形态特征可用于定性诊断持续性房颤合并 II度房室传导阻滞。下面探讨其独特的形态特征及产生机理，以期为简单、直观、快速、有效的鉴别诊断持续性房颤伴 II度房室传导阻滞提供依据。

1 资料与方法

研究对象 :收集 2004-04 至 2012-08 我院 10 900例 AECG 中诊断为持续性房颤的患者 340 例，根据其临床诊断分为A、B、C三组：单纯持续性房颤组（A组 ）：280 例，男 192 例，女 88 例，年龄 22～92 岁；持续性房颤伴 II度房室传导阻滞组（B 组 ）： 20 例，男 16 例，女 4 例，年龄 37～91 岁；持续性房颤 + 心室起搏组（C 组）： 40 例 ,男 30 例，女 10 例，年龄70～91 岁。入选标准：持续性房颤；排除标准：持续性房颤伴室性早搏、伴预激综合征、心脏起搏器功能异常患者，AECG对宽QRS波诊断不能明确者。

使用仪器 :使用 DMS 软件（北京）有限公司ECGLAB HOLTER 12.TOP 版动态心电分析仪，房颤分析板块中装载时间散点图软件完成时间散点图，对每份病例的时间散点图进行回顾性分析。

方法:以R波出现的时间为横轴，该R波与之前相邻的 R 波的间隔（即 RR 间期）作为纵轴，构成一个散点，连续追踪 24 h，当数据达到一定数量时，描绘在二维坐标系中，形成散点状图形即 24 h 单象限时间散点图[3]。持续性房颤患者绝对不匀齐的 RR间期使时间散点图条带增宽[3]，根据间期相近的心搏的多少可出现致密区和稀疏区。分析对比A组、B组和C组三组时间散点图的总体特征。

统计学处理 :采用 SPSS 系统软件（17.0 版）做统计学处理，引用参数以中值（四分位间距）表示，对于非正态分布多组间比较采用独立样本的非参数检验（Kruskal-Wallis H 检验 ）；定性资料比较采用卡方检验进行显著性检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的年龄、性别比较

三 组 年 龄 比 较：A 组 73.00（68.00～82.00） 岁，B 组 81.50（76.25～84.75） 岁，C 组 84.00（80.50～87.75）岁，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

三组性别比较：男性：A 组 192 例 (68.57%)，B组 16 例 (80.00%)，C 组 30 例 (75.00%)；三 组 间 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。女性：A 组：88 例(31.42%)，B 组 4 例 (20.00%)，C 组 10 例 (25.00%)；三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组时间散点图比较

A组时间散点图条带增宽，上缘呈“云雾状”，下缘呈有界限的“带状或波浪状” （图1）； B 组时间散点图上缘有明显的上界，且“界线”位于RR间期1.5～1.8 s 区间内， 下缘“点状或云雾状 ” （图2）；C 组时间散点图有明显的上界，而“界线”位于RR间期＜1.2 s 区间内，下缘呈稀疏的“云雾状”（图3）。三组比较 B 组时间散点图有明显上界，且“界线”位于RR 间期 1.5～1.8 s 区间内。

图1 单纯持续性房颤组时间散点图

图2 持续性房颤伴 II度房室传导阻滞组时间散点图

图3 持续性房颤 + 心室起搏组时间散点图

3 讨论

目前，应用常规心电图诊断持续性房颤伴 II度房室传导阻滞条件为：平均心室率 ＜50 次 /分、RR间期≥ 1.5 s 连续出现 3 次以上[4]。当间断频繁出现房室传导阻滞时，根据这一标准在 24 小时 AECG诊断持续性房颤伴 II度房室传导阻滞，需要逐个观察≥ 1.5 s 的 RR 间期是否连续出现 3 次以上，分析诊断费时费力且比较困难。我们对 340 例持续性房颤患者 AECG 时间散点图进行回顾性分析，寻找简单、直观、快速、有效诊断持续性房颤合并 II度房室传导阻滞的依据。

本研究发现：持续性房颤患者时间散点图条带均增宽，A 组上缘呈“云雾状”而下缘呈有界限的“带状或波浪状” ；B 组时间散点图有明显上界，且“界线 ”位于 RR 间期 1.5～1.8 s 区间内的特征性改变；C组时间散点图有明显的上界“界线”，而“界线”位于RR 间期 ＜1.2 s 区间内。各组形态特征说明：① A 组24 小时 RR 间期 均 ＜1.5 s，RR 间期不 一致，散点图条带增宽，因房室结不应期的阻滞作用，RR间期不可能特别短，故时间散点图下缘有界限。②C组时间散点图有明显的上界，而“界线”位于RR间期 ＜1.2 s 区间内，由于起搏器会设置最低频率，当患者的心率低于起搏器所设置的最低频率时，起搏器就会工作，即患者心率不会低于起搏器所设置的最低频率，即 RR 间期有一定的上限[5]，故时间散点图有明显的上界。起搏器的最低频率一般设为60次 /分，最低不会低于 50 次 /分，故时间散点图有明显上界，“界线 ”应在 RR 间期 ＜1.2 s 的范围内。③ B 组 24 小时 RR 间期≤或 ＞1.5 s，≤ 1.5 s 时均不一致，＞1.5 s 时可见散点分布明显的上界，上界为相等的 RR 间期形成，＞1.5 s 相对稳定一致的长 RR间期为逸搏间期，房室结下传的RR间期不可能如此一致，所以形成时间散点图上界相对稳定的散点应为室性或结性逸搏或逸搏心律；上界界线RR间期位于 1.5～1.8 s 之间，即逸搏间期相对稳定在 1.5～1.8 s之间。

我们通过观察持续房颤患者 24 小时 AECG 时间RR间期散点图，总结其特征，B组即持续性房颤伴 II度房室传导阻滞组的散点图有明显区别于另外两组的特征：散点图条带增宽，有明显的上界，且上界“界线 ”RR 间期位于 1.5～1.8 s 之间，据此可以作为该诊断的一个线索，相比于利用常规心电图分析诊断，这个线索具有简单、直观、快速的优点，为临床诊断提供依据。

由统计学结果知：C组平均年龄高于B组，B组高于A组，差异有统计学意义，可能是由于随着年龄的增加，特发性的传导系统纤维化、退行性变（即老化）的发生率增高，房室传导阻滞的发生增多，随时间推移，若房室传导阻滞伴有心动过缓症状或未进行干预转化为高度阻滞，即成为安装起搏器的指征，故C组年龄最高，B组次之，A组最低。

时间散点图是由海量数据的散点构成，若持续性房颤患者房室传导阻滞发生时间较短或为间断性短时间的阻滞，偶见的相对固定的≥ 1.5 s 的长 RR间期、等长的≥ 1.5 s 的长 RR 间期连续出现 3 次以上的散点图表现不明确，即发生室性或结性逸搏或逸搏心律较少，时间散点图形不成典型的上缘整齐、有明显的上界的特征，常规心电图也不易发现，从而对诊断产生影响。

[1]刘玉芳 , 金文敏 , 韩占第 , 等 . 心房颤动长 R-R 间期的临床特点 .中国危重急救医学 , 2000, 12: 166.

[2]杨艳敏 , 支力大 , 朱俊 . 心室率控制满意的慢性心房颤动患者的动态心电图表现 . 中国循环杂志 , 2001, 16: 8-9.

[3]向晋涛 , 李方洁 , 杨伶 . 时间 RR 间期散点图及其逆向技术 . 中国心脏起搏与心电生理杂志 , 2011, 25: 445-449.

[4]郭继鸿 , 张萍 . 心电图学 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2003. 442.

[5]苏海 , 程晓曙 , 吴清华 , 等 . RR 间期散点图评价 VVI 及 AAI 起搏的价值 . 中国心脏起搏与心电生理杂志 , 2001, 15: 176-177.

The Diagnostic Exploration in Patients of Persistent Atrial Fibrillation With II°Atrial-Ventricular Block by t-RR Plot of Ambulatory Electrocardiogram

ZHANG Fang-fang, LIU Ru, WANG Yong-sheng, PAN Yun-ping, LI Shi-feng, LI Zhong-jian.

Department of Electrocardiogram, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450014), Henan, China

Corresponding Author: LI Zhong-jian, Email:lizhongjian56@126.com

Objective: To find a simple, intuitive and fleet method for diagnosing the persistent atrial fibrillation (AF) with II° atrialventricular block (AVB) by t-RR plot of ambulatory electrocardiogram (AECG).Methods: We retrospectively studied 340 of 10 900 AF patients with persistent AF, according to t-RR plot of AECG, they were divided into 3 groups, simple persistent AF (Group A, n=280), persistent AF with II° AVB (Group B, n=20) and persistent AF + ventricular pacemaker (Group C, n=40).Results: ① In Group A, t-RR plot stripe was wide and the upper limb looked like thin cloud. The lower limb showed limited stripe or wave. ② In Group B, t-RR plot had obvious upper limb and the boundary located between RR 1.5-1.8s. The lower limb was like spots or cloud. ③ In Croup C, the upper limb of t-RR plot was similar to Group B, the boundary located within RR 1.2s. The lower limb was cloudy. ④ Compared among 3 groups, in morphology, Group B had obvious upper limb of t-RR plot and the boundary between RR 1.5-1.8s; in mean age, Croup C＞Group B＞Group A.Conclusion: The patients having obvious upper limb of t-RR plot in AECG with the boundary between RR 1.5-1.8s could be considered as the evidence for diagnosing the persistent AF with II° AVB.

Arial fibrillation; II° Atrial-ventricular block; Ambulatory electrocardiogram; t-RR plot

2012-10-26)

（编辑：漆利萍）

450014 河南省，郑州大学第二附属医院 心电图科

张芳芳 硕士研究生 研究方向为心电学相关检查研究 Email:402899277@qq.com 通讯作者：李中健 Email:lizhongjian56@126.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0342-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.007

方法：回顾性分析 10 900 例 AECG 中 340 例明确诊断为持续性房颤患者，根据诊断结果分为单纯持续性房颤组（A组，n=280）、持续房颤伴 II 度房室传导阻滞组 (B 组 , n=20)、持续性房颤 + 心室起搏组 (C 组，n=40)。

结果 :① A 组时间散点图条带增宽，上缘呈“云雾状 ”，下缘呈有界限的“带状或波浪状 ” ；② B 组时间散点图有明显上界，“界线 ” 位于 RR 间期 1.5～1.8 s 区间内 ,下缘呈“点状或云雾状 ”；③ C 组时间散点图有明显上界，而“界线 ”位于 RR 间期 ＜1.2 s 区间内，下缘呈“云雾状 ” ；④三组比较，形态特征：B 组时间散点图有明显上界，且“界线 ”位于 RR 间期 1.5～1.8 s 区间内；年龄比较：C 组平均年龄高于 B 组，B 组高于 A 组。

结论：AECG 时间散点图有明显上界，且“界线 ”位于 RR 间期 1.5～1.8 s 区间内的特征性改变，可以作为持续房颤伴 II度房室传导阻滞诊断的依据。