自动痔疮套扎术治疗中重度混合痔疗效分析

耿桂飞 王绍臣 徐厚兰 刘伟 兰满

自动痔疮套扎术治疗中重度混合痔疗效分析

耿桂飞 王绍臣 徐厚兰 刘伟 兰满

混合痔是肛肠科常见病，中、重度混合痔是较为严重的一种类型，多需手术治疗，手术方式主要是外剥内扎术（M-M）和吻合器痔上黏膜环切术（PPH）。M-M创面及损失大，术后疼痛、出血、肛缘水肿、坠胀等并发症程度高，愈合慢，换药时间长；PPH基本达到微创和无痛要求，但费用高、术后并发症发生率高。近年来，我科在原来套扎治疗基础上采用自动痔疮套扎术（RPH）串联套扎治疗中、重度混合痔，疗效较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-02—2012-12我科收治的中、重度混合痔患者136例，诊断均符合2006年7月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（2006年版）》[1]。采用RPH治疗68例（观察组），男34例，女34例；年龄18～62（42.5±12.6）岁；病变程度：中度49例，重度19例；合并肛门疾病：肛裂11例，脓肿5例，肛瘘10例。采用M-M治疗68例，男35例，女33例；年龄20～66（41.0± 11.1）岁；病变程度：中度48例，重度20例；合并肛门疾病：肛裂10例，脓肿4例，肛瘘9例。两组患者性别、年龄、合并肛门疾病等的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 术前常规行心电图、X线胸片、血常规、电解质、血糖、肝肾功能、肝炎五项、HIV、梅毒等检查。肠道准备，肠镜检查，备皮。硬膜外麻醉，患者取截石位，碘伏消毒会阴、肛管、直肠后铺巾。采用中大福瑞医疗科技有限公司生产的自动痔疮套扎器。

1.2.1 观察组 首先探查痔的位置、大小、直肠黏膜脱垂程度和直肠前突范围等情况后决定手术方案。将负压吸引接头与外源负压系统相接，并确认负压释放开关关闭。经肛门内镜将套扎器头部对准内痔，在负压作用下痔核被吸入枪管内，当负压达到0.08～0.09kPa时，转动棘轮1周，胶圈释放同时套住内痔的根部或基底部，打开负压开关，释放被套扎的痔核，立即用利多卡因与0.9%氯化钠溶液1∶1的混合液注射痔核远端，使之直径为1.5～2.0cm（约无名指末节大小），同法再在痔根部上方2cm处行痔上黏膜串联套扎，可同法处理3～4个痔核。若外痔较大上提不明显需行外痔剥除，小的外痔可不作处理。肛周脓肿者需先找出内口，伴肛瘘、肛裂和肛乳头肥大者首先处理后再行RPH串联套扎。肛门上提3～4cm，肛门脱垂消失。

1.2.2 对照组 外痔部分用鼠齿钳钳夹，取V型切口，用尖剪刀剪开皮肤至齿线上0.5cm黏膜，用左手牵住鼠齿钳右手食指套纱布剥除外痔，钳夹内痔核根部并用1-0丝线结扎，创面彻底止血，切除远端痔核。同法最多再处理2个痔核，创面用止血纱布填塞止血，创面加压包扎。

1.3 观察指标 观察手术当天、术后第1、5天并发症发生情况并计分。疼痛评分：无疼痛0分；轻度疼痛（不需使用止痛药）1分；中度疼痛（一般止痛药可缓解）2分；重度疼痛（剧烈需用强镇痛剂）3分。出血评分：排便时无血0分；手纸染血1分；滴血2分；喷射状出血3分。肛门下坠感评分：无坠胀感0分；轻度坠胀1分；中度不适2分；重度坠胀，便意感强烈3分。水肿评分：无水肿0分；轻度隆起、皮纹存在1分；中度隆起、皮纹模糊2分；重度隆起皮纹消失、发亮3分。

1.4 疗效评价标准 参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组在成都会议上制定的《痔病诊断暂行标准》[2]。痊愈：治疗后症状、体征消失，创口完全愈合，无并发症。好转：治疗后症状和体征改善或虽有改善创口愈合。无效：治疗后症状、体征无改善或虽有改善但创口不完全愈合。痊愈及好转均计为有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者各时点并发症发生情况的比较 见表1。

表1 两组患者各时点并发症发生情况的比较（分）

由表1可见，观察组患者手术当天及术后第3、5天疼痛、出血及水肿程度均明显优于对照组（P＜0.05或0.01），而坠胀程度在手术当天及术后第3天显著劣于对照组（P＜0.01），术后第5天时则无明显差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者疗效及复发情况的比较 观察组痊愈64例，好转3例，无效1例，有效率98.53%；对照组痊愈52例，好转13例，无效3例，有效率95.58%。观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者随访6～12个月，平均9个月。观察组复发1例（1.47%），对照组复发2例（2.94%），差异无计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前，痔的发病机制有肛垫移位学说、直肠海绵体学说和窦状静脉扩张学说[3]。混合痔的主要临床表现为出血和痔脱出，Milligan-morgan于1937年提出M-M，一直是治疗该病的基本术式，但缺陷较多。Longo[4]根据肛垫移位学说于1998采用PPH治疗混合痔，尽管微创、无痛，但费用高、并发症发生率高。术后吻合口狭窄是PPH最棘手的并发症，谢敏江等[5]报道为3.7%，Petersen等[6]报道为3.1%。术后吻合口大出血是最凶险的并发症，发生率为5.7%，需及时发现并处理。

RPH不同于原始的套扎术，是在其基础上进行串联套扎，既切除了痔核又悬吊了脱出的黏膜，起到了双重作用，提高了有效率。文献报道，RPH术后并发症包括出血、疼痛、坠胀、水肿和尿潴留[7-8]。本文结果显示，两组患者手术当天和术后第3天疼痛、出血和水肿程度差异显著，观察组程度轻，对照组程度重；但是观察组手术当天和术后第3天肛门坠胀程度程度较对照组重，第5天时两组坠胀感程度相同。此外，观察组有效率明显高于对照组，而复发率无明显差异，可见RPH较M-M更具优势。

RPH治疗混合痔是目前探讨治疗混合痔的热点。聂斌[9]报道，RPH适用于各种痔病的治疗。对出血和脱垂性痔的治疗，套扎法是公认的最有效的方法之一[10]。 RPH也是目前欧美国家治疗混合痔和直肠黏膜脱垂的首选方法[11-12]，被作为Ⅱ、Ⅲ期痔的一线治疗方案[13]。RPH是利用负压自动将痔核或黏膜吸入枪内后套扎，利用胶圈的弹性作用，阻断痔动脉血供和静脉回流，使痔核坏死脱落。该术式既切除痔核又使肛垫上移固定，黏膜袖纵轴缩短，直肠黏膜向心性堆积作用减少，恢复了正常解剖结构，排便更通畅，有效率明显提高；另外，套扎的部位局部产生炎症反应，黏膜及黏膜下丛与肌层之间形成粘连固定不留手术瘢痕，患者的直肠顺应性无改变，感觉阈值保持正常，特别是老年患者发生感觉性大便失禁发生率可明显减少。

采用RPH治疗混合痔，笔者体会如下：（1）一般在截石位的3、7、11点母痔区套扎，可套扎3～4个部位；（2）先套扎内痔根部再套扎痔上黏膜，两者距离2cm；（3）套扎痔核呈螺旋形不在一个平面上，防止出现肛门狭窄[14]；（4）套扎须在齿线上0.5cm以上，套扎在齿线或肛管皮肤上会引起疼痛或肛缘水肿；（5）静脉曲张性痔吸引后立即给予利多卡因与0.9%氯化钠溶液1∶1的混合液注射使直径约1.5～2.0cm左右，因为痔静脉被负压吸引后血液流出，痔核小易致胶圈早期脱落；（6）套扎后组织不宜切除，防止胶圈早期脱落；（7）外痔较小无需处理，较大时应切除；（8）术后流质2d，给予福松等软化大便的药物，防止大便干燥导致胶圈早期脱落或大出血；（9）每天换药1～2次，太宁栓塞肛保护创面；（10）患者术后有急便感或坠胀感，是套扎的痔核刺激直肠结果，一般术后第2、3天最强，第5天消失，无需处理。（11）对脓肿患者应找到内口后再行RPH手术，对伴有肛裂或肛瘘应先行对应手术再行RPH术，防止术中牵拉肛管或直肠致胶圈脱落。

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2012-10-26）

（本文编辑：欧阳卿）

310015 杭州师范大学附属医院肛肠科