髂筋膜腔隙阻滞在老年股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉前摆放体位时的应用研究

郭小文 吕晨 张娟 黄蓉蓉

髂筋膜腔隙阻滞在老年股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉前摆放体位时的应用研究

郭小文 吕晨 张娟 黄蓉蓉

目的 观察髂筋膜腔隙阻滞在老年股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉前摆放体位时的镇痛作用。 方法 将50例老年患者按随机数字表法分成两组，其中观察组为髂筋膜腔隙阻滞（FIC）组25例，对照组为静脉镇痛（IVA）组25例。FIC组在腰硬联合麻醉20min前予0.375%盐酸罗哌卡因行髂筋膜腔隙阻滞，IVA组在腰硬联合麻醉2min前予以1μg/kg枸橼酸芬太尼注射。观察两组患者入手术室后、摆放体位时、术后6、24、48h的VAS疼痛评分；腰硬联合麻醉操作时间；围术期芬太尼总耗量；患者对操作前干预手段的接受度和不良事件发生率等指标。结果FIC组比IVA组在摆放体位时和术后6h的VAS疼痛评分降低，分别为2.4±0.9、4.1± 1.1及2.2±0.5、3.5±0.8（均P＜0.01）；腰硬联合麻醉操作时间缩短，分别为8.1±2.9、12.9±5.1（P＜0.01）；术后恶心、呕吐发生率下降，分别为10%、23%（P＜0.01）；患者接受度提高，分别为23/25、11/25（P＜0.01）；芬太尼用量增加，分别为（460＋88）、（550＋126）μg（P＜0.01）。结论相比静脉芬太尼镇痛，超声引导下髂筋膜腔隙阻滞提供了更好的镇痛和更少的麻醉并发症。

髂筋膜腔隙阻滞 镇痛 腰硬联合阻滞 股骨颈骨折 老年人

Application of fascia iliaca compartment block during patient positioning before combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the analgesic effect of fascia iliaca compartment block during patient positioning before combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)in elderly patients undergoing surgery for femoral neck fracture.MethodsFifty elderly patients undergoing surgery for femoral neck fracture were randomly assigned to FIC group(fascia iliaca compartment block,n=25)and the IVA group(intravenous analgesia with fentanyl,n=25).Patients in IVA group received a i.v.bolus dose of 1μg/kg fentanil 2 min before CSEA and patients in FIC group received a FIC block with 40-50 ml of ropivacaine 3.75 mg/ml (112.5 mg)20 min before CSEA.Visual analogue pain scale(VAS)scores during positioning,6h,24h and 48h after operation,time of achieving CSEA,postoperative fentanyl consumptions,the incidence of side effects,patient acceptance were compared between two groups.ResultsVAS scores during positioning and 6h after operation in FIC group were lower than those in IVA group(2.4±0.9 vs 4.1±1.1;2.2±0.5 vs 3.5±0.8,respectively;both P＜0.01).Time for achieving CSEA in FIC group was shorter than that in IVA group(P＜0.01).The incidence of postoperative nausea and vomiting(PONV)was lower in FIC group than that in IVA group(10.0%vs 23.0%,P＜0.01).The patient acceptance(yes/no)was also better in the FIC group(23/2)than that in IVA group(11/14)(P＜0.01).Perioperative fenanyl consumptions was lower in FIC group than that in IVA group[(460＋88)μg vs(550＋126)μg](P＜0.01).ConclusionThe ultrasound-guided FIC block is of more analgesic effect than intravenous fentanyl in facilitating the lateral position for CSE anesthesia in elderly patients undergoing surgery for femoral neck fractures.

【 Key words】Fascia iliaca compartment block Analgesia Combined spinal-epidural anaesthesia(CSEA) Femoral neck fracture Elderly patients

股骨颈骨折是老年患者的常见骨折，并且这些患者常合并多种内科疾病，研究认为相比全身麻醉，椎管内麻醉可以减少术后呼吸和心血管等并发症[1]。但是在体位摆放过程中，患者往往承受剧烈疼痛，造成一些患者拒绝选择椎管内麻醉，并且由于患者体位的不配合造成穿刺不顺利或失败。研究显示髂筋膜腔隙阻滞（fascia iliaca compartment block,FICB）能提供较好的围手术期镇痛，改善术后并发症[2]，笔者设想通过该项镇痛技术，来提高麻醉前体位摆放时的镇痛效果，改善股骨颈骨折老年患者椎管内麻醉的成功率和舒适度。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-09—2012-02我院收治的择期行股骨头置换术50例股骨颈骨折老年患者，年龄65～90岁。排除标准：年龄＞90岁或＜65岁、已知局麻药过敏、睡眠呼吸暂停综合征、出血性疾病、外周神经损伤和交流障碍的。采用随机数字表法分为两组，分别为髂筋膜腔隙阻滞组（FIC组）和静脉镇痛组（IVA组），每组各25例。

1.2 方法 术前访视患者时，麻醉医师解释视觉模拟疼痛评分法（VAS，0分代表没有疼痛，10分代表最强烈的疼痛），入手术室开放外周静脉后予多功能监测，3L/ min吸氧，FIC组在腰硬联合麻醉20min前超声引导下行髂筋膜腔隙阻滞，患者仰卧位，在髂前上棘和股动脉之间中点，腹股沟韧带下1.5cm处作为穿刺点，垂直放置超声探头，平面内引导20G Tμohy穿刺针（美国Pajunk公司生产），突破髂筋膜后注射40～50ml 0.375%盐酸罗哌卡因注射液（瑞典AB公司生产，批号：H20100105），分别在5、10和20min后评估阻滞效果，通过冷感消失法测定股骨干外侧、前侧、内侧的皮肤感觉[相对应于股外侧皮神经（LFC）、股神经（L）和闭孔神经（O）]来判断感觉神经有无阻滞，如3根神经支配区域完全没有阻滞，则认定为阻滞失败予排除研究之外。IVA组腰硬联合麻醉2min前予枸橼酸芬太尼1μg/kg注射。所有患者侧位行腰硬联合麻醉法，具体操作方法为患肢在上，骨科医师予以牵引辅助摆放体位。如移动体位时，患者VAS疼痛评分＞4分，则予芬太尼25μg注射，再次确认VAS疼痛＜4分后予摆放体位。每位患者在腰硬联合麻醉前予6ml/kg的容量治疗，行椎管内穿刺的麻醉医师不知道患者分组情况，穿刺点选择L3～4或L4～5间隙进针，确认硬膜外针到达硬膜外后，使用25G笔尖式穿刺针予0.75%的盐酸罗哌卡因注射液12～15mg用脑脊液稀释到3ml注射入蛛网膜下腔，拔出穿刺针，予硬膜外置管，通过置入的导管注射15μg肾上腺素加1.5%利多卡因45mg确认硬膜外导管位置后固定导管，转为平卧10min，确认麻醉平面和效果后，予健侧半卧位消毒手术。术后镇痛：患者静脉自控镇痛，配方为芬太尼800μg加入200ml 0.9%氯化钠溶液，持续输注速度为2ml/h，锁定时间15min，单次自控4ml/次。如术中患者血压下降超过术前的30%，予麻黄碱5mg注射治疗；如血压上升大于术前的30%，予盐酸乌拉地尔10mg注射治疗。

1.3 观察指标 记录患者年龄、性别、体重、身高、手术时间等一般资料；记录VAS疼痛评分时点：入手术室后、穿刺后20min或给芬太尼后2min、侧卧位时、术后6、24和48h；统计围术期48h芬太尼总耗量；观察记录注射局麻药后的相关局麻药不良反应、术中不良事件如低血压、心动过缓、呼吸暂停等情况、术后恶心、呕吐发生率；髂筋膜腔隙阻滞效果判定：冷感消失法判定股神经、闭孔神经和股外侧皮神经所支配区域的皮肤阻滞情况；分别记录干预后至腰硬联合麻醉操作时间和腰硬联合麻醉操作所需时间；术后调查腰硬联合麻醉前两项镇痛技术的接受度（是：如果必须的话，我会接受。否：我不想再次接受这项镇痛技术）。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0软件分析。计量资料以表示，组间以及组内两时点间比较均采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2和Fisher确切概率检验。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及术中、术后情况比较 见表1。

表1 两组患者一般资料及术中、术后情况比较

由表1可见，两组患者一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。FIC组相比IVA组腰硬联合麻醉操作时间缩短，但麻醉诱导时间延长，围术期48h芬太尼总耗量减少，术后恶心、呕吐率较低。FIC组无呼吸抑制发生，IVA组发生1例。FIC组患者接受度高于IVA组（均P＜0.01）。

2.2 两组患者各时点VAS疼痛评分比较 见表2。

由表2可见，入手术室后FIC组和IVA组患者VAS疼痛评分都较高，予干预后均明显下降（均P＜0.05）。FIC组摆放半卧位时和术后6h VAS疼痛评分较IVA组明显较低（均P＜0.05）。

表2 两组患者各时点VAS疼痛评分比较

2.3 FIC组不同观察时点神经阻滞效果的比较 见表3。

表3 FIC组不同观察时点神经阻滞效果的比较（分）

由表3可见，股外侧皮神经、股神经及闭孔神经完全阻滞者占80%（20/25），股神经和股外侧皮神经被阻滞而闭孔神经未被阻滞者占20%（5/25）。在摆放侧卧位时，3根神经完全阻滞患者VAS疼痛评分较2根神经阻滞患者明显降低（P＜0.05）。

3 讨论

在临床麻醉中,外周神经阻滞常作为全身麻醉的辅助或补充，不但具有明确的麻醉效果，而且可以减少术中全身麻醉药物的用量，缩短术后恢复时间，并降低全身麻醉相关并发症的发生率。髂筋膜腔隙阻滞作为下肢外周神经阻滞的一种方法，已被用于成人全髋关节置换术中麻醉[3]。而且相比三合一阻滞法，髂筋膜腔隙阻滞起效更迅速，作用时间更持久[4-5]。

笔者对老年股骨颈患者的研究显示，相对于静脉镇痛，单次髂筋膜腔隙阻滞提供了更安全和更有效的镇痛，患者接受度也更高。对比之前Yun等[6]的研究，本研究显示超声下引导穿刺取得更完善的神经阻滞，股神经、闭孔神经和股外侧皮神经的全部阻滞率达到了80%，而文献[6]中只有40%，股外侧神经和股神经一起被阻滞达到100%，笔者推测神经完全阻滞率较高的原因：一方面是本研究使用了临床推荐相对较高的容量40～50ml，文献[6]中采用了较低的容量30ml；另外一方面可能是超声的应用提高了闭孔神经的阻滞率，在Haines等[7]的研究也显示超声引导下的髂筋膜腔隙阻滞成功率较高，但是总体看该阻滞技术在没有神经刺激仪和超声下同样也能较成功的实施。本研究中还发现3根神经全部阻滞患者无需芬太尼补救，两根神经阻滞的5位患者中有3位需予芬太尼补救，其中1例患者需求达到75μg，由此推测闭孔神经参与了股骨头骨折处的痛觉，广泛的阻滞取得较佳的镇痛。

在术前的评估中发现患者总体疼痛评分较高，未得到理想的疼痛控制，文献[8-9]认为如果患者急诊入院立即予髂筋膜间隙阻滞并置管给以维持，能对术前疼痛带来较好控制，并且术后留置持续输注局麻药能提供非常好的镇痛，但是由于手术日期的不确定性，术前长时间持续输注局麻药应用的不良反应和对长时间置管带来的感染担心在一定程度限制此技术的应用。

本研究中还发现对比术后FIC组患者在腰硬联合操作时和术后6h有着明显较低的VAS疼痛评分，在术后24h和48h的VAS评分也相对较低，但是之间无显著性差异。这个结果跟Wathen等[10]试验结果相似，后者股骨骨折的小儿患者中研究发现，髂筋膜腔隙阻滞组相对吗啡镇痛组在术后6h有更好的镇痛水平，但是两研究间患者的年龄、骨折类型、术中麻醉选择存在较大的差异。

由于老年患者对阿片类药物如芬太尼相对较敏感，易发生呼吸抑制等并发症，如果合并椎管内麻醉更容易产生低通气状况，本研究总体看来芬太尼注射镇痛也提供了相对较好的镇痛，只有1位患者在椎管内麻醉结束后发生了短暂的呼吸抑制，呼吸频率7次/ min，氧饱和度降至90%，予唤醒后改善，因为剧烈的疼痛，该患者在腰硬联合阻滞前总芬太尼用量达到了150μg，这就要求在使用芬太尼镇痛时要严密的监测，总体看来分阶段25μg/次注射方法比较安全并且可行。在IVA组中，笔者发现患者术后恶心、呕吐率相对FIC组明显较高，推测可能是IVA组患者术后芬太尼剂量相关性所带来的恶心、呕吐发生率增加，在术后48h芬太尼耗量统计，FIC组明显少于IVA组的消耗。试验中的使用的盐酸罗哌卡因的量低于190mg，远低于推荐的最高量（225～300mg）[11]，也并未发现有局麻药不良反应发生。

总体看来，髂筋膜腔隙阻滞和芬太尼静脉镇痛这两种镇痛方法都提供了较好的麻醉前镇痛，如不考虑FIC阻滞的超声检测和穿刺针费用，其围手术期镇痛效果更佳、术后并发症更少，值得临床提倡。

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2012-10-22）

（本文编辑：田云鹏）

310006 杭州，浙江省中医院麻醉科

郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com