糖尿病合并消化道息肉患者内镜下切除术的个体化治疗方案安全性分析

杨 叶

表1　两组患者一般资料比较

注：*为t值

消化道息肉是一种癌前病变，腺瘤性息肉癌变率较低(约为10%)，而绒毛状腺瘤性息肉癌变率则较高[1]。早期对内镜下发现的消化道息肉进行治疗，癌变率可降低76.0%～90.0%[2]，所以临床上一旦发现消化道息肉则应积极处理。目前，内镜下切除术是消化道息肉治疗的首选方法[3]，糖尿病患者创面愈合能力较差，如何减轻其消化道息肉治疗时所带来的创伤，提高内镜手术安全性是临床上亟待解决的问题。因此，本研究对我院近年收治的糖尿病合并消化道息肉患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨内镜下切除术个体化治疗方案的安全性。

1　资料与方法

1.1 一般资料选择2007年1月—2009年5月我院收治的糖尿病合并消化道息肉患者70例，其中男38例，女32例；年龄26～87岁。患者临床表现以腹胀、便血或黏液血便为主，其中有蒂息肉34例(粗蒂24例、亚蒂10例)，扁平小息肉、广基息肉各18例，最大息肉3.5 cm×2.8 cm。术前内镜形态、病理均提示为良性病变。根据治疗方法将患者分为对照组和治疗组，每组35例，两组患者的性别、年龄、息肉大小、息肉形态比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2诊断标准(1)糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或伴有糖尿病症状，且随机血糖≥11.1 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[4]。(2)消化道息肉：消化道局限性上皮或间质成分增生导致隆起性病变，内镜下呈腔内局限性隆起，界限清楚，多见结肠和胃[5]。

1.3仪器与设备FUJINON EG-250WR5电子胃镜，FUJINON EC-250WM5电子肠镜；ERBOTOM ICC 350高频发生器及ERBE APC 300氩离子凝固器；OIYMPUS HX-20U尼龙绳套扎器及MAJ-254，MAG-340尼龙绳；OIYMPUS HX-110QR及HX-610-135L、HX-610-135金属夹。

1.4治疗方法上消化道息肉术前准备同常规胃镜检查，下消化道息肉口服复方聚乙二醇电解质散以清洁肠道；化验血常规及出、凝血时间；进行心电图检查；对患者及其家属充分告知后，签署治疗知情同意书。

1.4.1对照组(1)有蒂息肉采用单纯电切(粗蒂7例、亚蒂2例)或单纯尼龙绳结扎(粗蒂5例、亚蒂3例)；(2)扁平小息肉(9例)采用热活检钳治疗；(3)广基息肉(9例)采用内镜下黏膜切除术(EMR)治疗。

1.4.2治疗组内镜下找到息肉后，调整到最佳体位，仔细观察息肉基底部情况，将病灶暴露于最易操作部位，采用个体化治疗方案：(1)有蒂息肉在亚蒂(5例)或粗蒂(12例)息肉蒂部近肠壁的下1/3处采用尼龙绳结扎，圈套器在位于尼龙绳上方0.5 cm左右位置圈套电切，混合电流(强度35 W)切除，回收组织，观察创面情况，活动性出血者采用金属夹处理；(2)扁平小息肉(9例)采用氩等离子凝固术(APC)烧灼治疗；(3)广基息肉(9例)采用0.4%靛胭脂喷洒染色，显示出息肉轮廓后，在透明帽辅助下插入已经装好的尼龙绳，将病灶吸入透明帽内，再缓慢收紧至息肉发绀变色即可。对吸引困难的息肉，采用1∶10 000肾上腺素内镜下注射2～4点，使息肉基底部明显隆起，以便于吸引结扎；结扎结束后，在广基息肉的顶部活检3块。

1.5观察指标患者术中均进行心电监护，持续低流量吸氧，注意观察患者的表情、意识等变化；术后2周观察患者大便出血、腹痛及尼龙绳排出情况等；术后4周复查内镜观察创面愈合情况。

2　结果

对照组行单纯电切术者发生即时性出血1例，延迟性出血1例，均在内镜下成功止血；行单纯尼龙绳结扎术者4周后内镜复查发现息肉部分残留1例，再次结扎后治疗成功。行热活检钳治疗者疗效较好，但术后腹痛较为明显；行EMR者3例创面损伤较大，采用金属夹进行闭合，术后腹痛较剧烈，4周后复查其中2例患者见金属夹残留。

治疗组患者内镜下均一次性治疗成功，术中无明显不适，术后9例患者出现轻度腹胀、腹痛等不适，稍后自行缓解，未出现大出血、穿孔等严重并发症；4周后复查内镜见患者黏膜光滑，创面均已愈合。

3　讨论

糖尿病患者血液微循环较差，组织细胞再生能力减弱，创面修复、愈合能力较差[6]，合并消化道息肉患者行内镜下切除术时会不可避免地造成消化道息肉创面愈合延迟，甚至发生出血、穿孔等并发症。如何有效提高糖尿病合并消化道息肉患者内镜下切除术治疗的安全性是在临床工作中应加以重视的课题。本研究根据患者息肉特点，采用不同的内镜下切除术，结果表明内镜下切除术个体化治疗方案治疗糖尿病合并消化道息肉安全可行，值得临床推广应用。

APC是一种新型可控性非接触性电凝技术，通过氩气离子化产生高温凝固效应，治疗扁平息肉疗效肯定，操作简单、安全；作用直径局限在3 mm以内，切除息肉最深处仅达黏膜下层[7]，创面损伤小、无炭化，有利于组织恢复；术后主要不良反应为轻度腹痛，但其程度明显低于行热活检钳治疗者，可在短时间内恢复。尼龙绳结扎可以很好地阻断息肉中央的滋养血管，使术中出血率下降至2.7%左右[8]。尼龙绳结扎时组织肌层完整，仅黏膜及黏膜下层产生缺血坏死，结扎后1～4 d局部黏膜发生急性炎症反应、肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，创面逐渐被瘢痕组织取代而愈合[9-10]，故可避免穿孔等并发症的发生，适于治疗广基息肉。尼龙绳结扎联合APC可提高息肉治疗成功率，降低出血、穿孔等并发症发生率，可起到双重保险作用。因此，应根据糖尿病合并消化道息肉患者的息肉特点选择创面损伤小的内镜下切除术或联合应用，糖尿病应视为消化道息肉单纯电切术的相对禁忌证。

笔者总结内镜下切除术治疗糖尿病合并消化道息肉需要注意以下问题：(1)进行尼龙绳结扎时应选择最佳结扎部位，一般在息肉蒂部近肠壁的下1/3处，结扎部位不宜过低，以免结扎过多黏膜而导致穿孔[11]；过高则会留下较长的息肉残端，导致治疗不彻底[12]。(2)进行尼龙绳结扎时应选择最易操作体位，使息肉暴露在内镜视野中的6点钟位置，尼龙绳尽可能靠近息肉一侧，向近端或远端套住息肉；尼龙绳收紧的速度要均匀，力量以息肉发绀变色为度，此时说明息肉的滋养血管已被阻断，需停留观察3～5 min[13]，这是单纯用尼龙绳结扎术治疗广基息肉成功的关键所在。(3)如果尼龙绳结扎部位过高，补救的方法是在尼龙绳的下方再结扎一个尼龙绳；要特别注意将前一个尼龙绳的尾巴套入后一个尼龙环中，以保证结扎到息肉基底部[14-15]。(4)采用单纯尼龙绳结扎术治疗粗蒂息肉，数天后由于息肉部分坏死脱落，尼龙绳可能变松而使息肉恢复血供，易导致息肉残留，故应注意随访患者；且该方法最大的不足是不能回收瘤体，有可能会遗漏恶性病变，有条件者最好进行活检；活检时应尽量需避开尼龙绳，防扯断息肉或扯松尼龙绳而导致治疗失败。(5)患者术后3 d内应进食无渣半流至饮食，卧床休息2～3 d，避免剧烈运动；肠道息肉患者应注意保持大便通畅，严密观察大便颜色，注意延迟性出血的发生；肠息肉患者可适当口服抗生素，胃息肉患者按溃疡病治疗2周。

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