维持性血液透析患者营养不良、炎症、心血管疾病及MIA综合征的发生情况及其对预后的影响研究

杨松涛，覃莲香，孙克冰，肖跃飞

随着血液透析技术的不断进步，维持性血液透析(MHD)患者的生存质量有所提高，但是患者的长期生存率仍不高。近年来，营养不良、炎症和心血管疾病(CVD)三者之间的关系[1]逐渐被人们认识，研究表明，营养不良、炎症及动脉粥样硬化会影响患者的生存质量和预后[2]。本研究观察了MHD患者营养不良、炎症、心血管疾病和MIA综合征的发生情况，旨在探讨其对MHD患者预后的影响，为改善患者的预后提供依据。

1　资料与方法

1.1 一般资料选择2010年6—8月在我院透析中心进行维持性血液透析的终末期肾病(ESRD)患者67例为研究对象。病例入选条件：(1)规律透析至少3个月，病情稳定；(2)近期无感染、创伤、肿瘤或消化道疾病等导致营养不良的因素；(3)无自身免疫性疾病或活动性肝炎。

67例患者中男40例，女27例；平均年龄(61.3±15.4)岁；MHD时间3～257个月，中位透析时间为19个月；原发疾病分别为慢性肾小球肾炎21例(31.3%)，糖尿病肾病16例(23.9%)，高血压肾动脉硬化7例(10.4%)，间质性肾炎6例(9.0%)，梗阻性肾病2例(3.0%)，原因不明15例(22.4%)。入选患者应用聚砜膜透析器，透析器膜面积1.3 m2，超滤系数5.5 ml·h-1·mm Hg-1，使用一次性透析器及血管通路和标准碳酸氢盐透析液，每周透析2～3次，每次4.0～4.5 h，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。患者尿素清除指数(KT/V)≥1.3，血红蛋白(106.2±17.9)g/L，平均动脉压(99.8±16.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全段甲状旁腺激素(186.3±124.2)ng/L。

1.2研究方法

1.2.1MHD患者营养状况、炎症状态及心血管并发症的评估(1)营养状况评定:主要采用主观综合性营养评估(SGA评分)方法对每例患者的体质量变化、饮食变化、胃肠道症状、皮下脂肪和肌肉消耗程度5项内容进行评定。评估结果：A级为营养正常,B级为轻～中度营养不良,C级为重度营养不良[3]。(2)炎症状态：取空腹静脉血，用乳胶增强免疫透射比浊法测定高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，将hs-CRP≥8 mg/L(参考值<8 mg/L)定义为存在慢性炎症。(3)心血管疾病：根据既往疾病史，结合实验室检查(心电图、胸片、超声心动图、颅脑CT和MRI、冠状动脉造影、外周血管多普勒超声等)结果判断是否合并心力衰竭、冠心病、陈旧性脑梗死和外周血管硬化。(4)MIA综合征：患者同时存在营养不良、炎症和心血管疾病时认为其患有MIA综合征。

1.2.2随访入选患者的随访时间为24个月，记录患者的生存、转归情况和死亡原因。以患者肾移植或死亡作为观察终点，观察结束时仍存活者以观察结束时间为终点。

2　结果

2.1随访结果入选患者随访24个月，其中有16例(23.9%)患者死亡，2例(3.0%)进行肾移植，其余49例(73.1%)继续在本院行血液透析治疗。死亡原因：心血管疾病7例，感染性疾病4例，消化道出血1例，其他4例。

2.2MHD患者营养状况、炎症状态、心血管并发症发生率及对预后的影响

2.2.1营养不良发生率及对生存率的影响根据SGA评分将67例患者分为营养正常组和营养不良组。营养正常组34例(50.7%)，营养不良组33例(49.3%)，其中23例(34.3%)为轻～中度营养不良，10例(14.9%)为重度营养不良。营养正常组患者的生存率为88.2%,生存时间为(22.2±0.9)个月〔95%CI(20.4，24.0)〕；营养不良组生存率为63.6%，生存时间为(18.3±1.4)个月〔95%CI(15.6，21.0)〕，两组患者的生存率比较，差异有统计学意义(χ2=5.502，P=0.019，见图1)。

2.2.2炎症对生存率的影响根据hs-CRP是否升高，分为hs-CRP正常组和升高组。hs-CRP正常组45例(67.2%)，hs-CRP值为(3.76±1.93) mg/L；hs-CRP升高组22例(32.8%)，hs-CRP值为(12.24±4.53) mg/L，两组患者hs-CRP水平差异有统计学意义(t=6.641，P=0.000)。hs-CRP正常组生存率为83.7%，生存时间为(21.5±0.9)个月〔95%CI(19.7，23.3)〕；hs-CRP升高组生存率为59.1%，生存时间为(17.6±1.8)个月〔95%CI(14.2，21.1)〕，两组患者的生存率比较，差异有统计学意义(χ2=4.857，P=0.028，见图2)。

2.2.3心血管疾病对生存率的影响67例患者中无心血管疾病者37例(55.2%)，合并心血管疾病者30例(44.8%)。无心血管疾病组生存率为94.6%，生存时间为(23.3±0.5)个月〔95%CI(22.3，24.3)〕；合并心血管疾病组生存率为53.3%，生存时间为(16.7±1.6)个月〔95%CI(13.5，19.6)〕，两组患者的生存率比较，差异有统计学意义(χ2=16.317，P=0.000，见图3)。

2.2.4MIA综合征对生存率的影响67例患者中12例同时存在营养不良、炎症和心血管并发症，即MIA综合征的发生率为17.9%。合并MIA综合征3个危险因素组(MIA综合征组)12例患者中死亡8例(66.7%)，生存率仅为33.3%。而合并以上0～2个危险因素组(无MIA综合征组)55例患者中死亡8例(14.5%)，生存率为85.5%，合并MIA综合征组患者生存率低于无MIA综合征组，差异有统计学意义(χ2=18.195，P=0.000，见图4)。

3　讨论

慢性肾脏病(CKD)近年来已成为公共健康问题，受多种因素影响，MHD患者的长期生存率仍不高,预期寿命明显低于健康人。国内报道的长期生存率参差不齐，5年生存率为10%～80%，2005年谢红浪等[4]报道的5年生存率为72.57%。本研究观察了2年，患者的生存率为76.1%，而且证实MIA综合征3个危险因素独立影响患者预后，3个危险因素叠加者预后更差。

据统计，MHD患者中蛋白质-能量营养不良的发生率国外为18%～70%[5]，国内为60%～86%[6]。本组患者以SGA评分评估营养状况，营养不良的发生率为49.3%，其中14.9%的患者合并重度营养不良，营养正常组的生存率明显高于营养不良组。MHD患者营养不良发生的原因与蛋白质能量摄入不足、炎症状态等有关[7-8]。营养不良患者常发生感染及心、脑血管疾病等严重并发症，影响患者的生活质量、增加病死率[9-10]，是影响预后的独立危险因素[11]。因此,需定期对透析患者的营养状况进行随访和监测。

图1　营养正常组与营养不良组患者Kaplan-Meier生存曲线

Figure1Kaplan-Meier survival curve of patients with normal nutrition and malnutrition

图2hs-CRP正常组与升高组患者Kaplan-Meier生存曲线

Figure2Kaplan-Meier survival curve of patients with normal hs-CRP and high hs-CRP

图3合并心血管疾病与无心血管疾病患者Kaplan-Meier生存曲线

Figure3Kaplan-Meier survival curve of patients with and without CVD

图4合并MIA综合征与无MIA综合征患者Kaplan-Meier生存曲线

Figure4Kaplan-Meier survival curve of patients with and without MIA syndrome

微炎症状态也是MHD患者常见的并发症，其发生率为60%～70%[12-13]。hs-CRP是反映炎症的急性时相蛋白，本研究结果显示32.8%的MHD患者hs-CRP水平升高，且2年生存率明显低于hs-CRP正常者。微炎症状态可引起红细胞生成素抵抗、营养不良、心血管事件等[14-16]，导致病死率增加，是ESRD患者全因死亡和心血管疾病死亡的独立危险因素[13]。引起患者微炎症反应状态的因素包括尿毒症毒素、透析膜致补体激活、血管通路感染和透析液细菌污染等。目前对透析中微炎症状态的干预尚缺乏循证医学证据，因此研究抑制炎症能否有效地阻断炎症-营养不良-动脉粥样硬化这一恶性循环，从而改善血液透析患者生存率就显得很有意义[17]。

Stenvinkel等[1]对109例透析前ESRD患者进行研究，发现44%的患者存在营养不良，72%存在颈动脉硬化斑块，32%有炎症表现，22%同时存在MIA的3种表现，提出ESRD患者存在MIA综合征，影响患者的生存质量和预后。本研究显示MHD患者中MIA综合征的发生率为17.9%，与国外报道相似，当患者合并MIA综合征的3个因素时，2年死亡风险明显升高。所以，这3个因素之间应该存在交互作用。炎症被许多学者认为是MIA综合征的中心环节。感染和其他各种原因导致的炎症，可通过多种致病机制导致营养不良的发生。炎症可能通过炎性因子作用于血管内皮细胞，使内皮细胞表达各种细胞黏附分子及趋化因子，促进粥样斑块的形成[18]，无论在透析还是非透析人群，CRP水平皆为心血管疾病的独立危险因素[19]。此外，近年来研究发现骨保护素水平升高、肠道细菌过度繁殖综合征、抑郁状态等和透析患者炎症、营养不良及心血管事件相关，也是MIA综合征的重要危险因素[20-22]。

本研究存在一定局限性，由于入组患者中少数年龄较大、透析龄长，可能是影响生存率的重要因素。其次，本研究的观察时间仅24个月，尚比较短，还需长期随访。

总之，在MHD患者中，部分患者存在MIA综合征，并影响患者的预后。进一步探索MIA综合征的发病机制，采取相应手段进行干预，有利于提高MHD患者的生存质量。

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