应用健康信念模式和自我效能理论进行慢性病社区综合管理的实证研究——以原发性骨质疏松症为例

邓 伟，夏长春

健康信念模式(health belief model，HBM)由霍克巴姆(Hochbaum)于1958年在研究人的健康行为与其健康信念之间的关系后提出，后经贝克(Becker)等修订逐步完善，是运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式，是最早运用于个体健康行为解释和预测的理论模型。健康信念模式也是最常用的健康促进理论模式之一，是最有影响力且最广泛应用于预测、解释、修正健康行为的社会心理学方法，其从人们健康信念形成的角度出发，强调个体的主观心理过程，即希望、思维、推理、信念等对行为的主导作用[1-2]。

社区卫生服务机构处于慢性病防治工作的“前线”，设计有效的慢性病社区综合管理模式是社区医务工作者开展工作的前提。本研究对原发性骨质疏松患者采用健康信念模式和自我效能理论进行社区综合管理，旨在为慢性病社区综合管理模式的制定提供参考。

1 社区综合管理模式的构想

健康信念模式提出，人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为，必须具备3方面的认识：(1)认识到某种疾病或危险因素的威胁及严重性；(2)认识到采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为的益处及困难；(3)对自身采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为能力的自信，即自我效能，也称效能期待。因此，健康信念模式在实践过程中需遵循以下步骤：首先，充分让人们对其危害健康行为有所认识；然后，使人们坚信一旦戒除这种危害健康行为、采取相应的促进健康行为会得到有价值的结果，同时清醒地认识到行为改变过程中可能出现的困难；最后，使人们充满改变行为的信心。

自我效能理论用于评估个体是否有信心和毅力采用某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为，班杜拉(Bandura)自我效能理论认为，被知觉到的效能期望不仅影响人们活动和场所的选择，而且还影响到努力程度，被知觉到的效能期望决定着人们做出何种程度的努力或克服困难的程度[3-4]。所以，人们知觉到威胁后也知觉到期望，通过对自己能力的评价和判断，在诱发健康行为发生的各种因素如自身躯体症状、媒介信息、医生建议和他人劝告等作用下，在知觉到行为转变的好处大于坏处或障碍时，行为转变成为可能[5]，如图1所示。

本研究根据健康信念模式和自我效能理论设计了原发性骨质疏松症患者的社区综合管理模式，从知识、信念、行为3方面开展研究。研究初期邀请了上海市闸北区彭浦新村街道社区10名骨质疏松症患者进行访谈，大致了解了患者在知识、信念、行为上存在的误区，主要为：(1)知识误区：在提到体育锻炼时，多数患者表示自己每天在家做家务，上下楼梯买菜，每天的体力活动量已足够，不需要额外的体育锻炼；部分患者提到体育锻炼时一旦出汗，就应立即停止活动；饮食方面，部分患者表示不知道哪些食物钙含量高，日常食谱是依据个人喜好搭配的。(2)信念误区：最突出的想法是“人老了，骨质疏松是难免的，没办法治疗，也没办法控制，只能顺其自然”，不重视药物治疗，不知道骨质疏松症治疗的周期；体育锻炼取方面，部分患者表示最大的难题是“家里有小孩、老伴需要照顾，没有时间出来锻炼”；钙剂摄取方面，部分患者表示钙片太贵，负担不起，部分患者对乳制品可以补充钙质表示质疑。(3)行为误区：多数患者表示能做到每天摄入钙剂，而只有两名患者表示能坚持进行体育锻炼。

结合访谈得到的信息及相关研究经验[6-8]，研究设计了原发性骨质疏松症患者社区综合管理模式，并进行小规模的实证研究，具体内容如下：(1)提高认知水平：①普及原发性骨质疏松症相关医学知识；②通过编写并发放宣传材料、在社区的宣传栏张贴相关知识海报、组织中老年人观看原发性骨质疏松症预防保健录像等灌输正确的健康行为。(2)树立健康信念，提高自我效能：①大力宣传健康行为的益处；②通过个体化的指导帮助患者克服执行健康行为的障碍；③鼓励患者自觉、积极、坚持采取健康行为。具体实施方法有：在社区的入口、花园、体育锻炼场所等悬挂倡导健康行为的横幅；由社区卫生服务中心的全科医师对患者进行家访，对患者提出有针对性的个体化建议；在社区内开展专家义诊咨询活动，鼓励社区居民积极参加体育锻炼；发放自我管理资料，促使个体实现自我监督(见图2)。

图1 健康信念模式Figure 1 Construction of health belief model

图2 原发性骨质疏松症社区综合管理模式Figure 2 The mode of community comprehensive management on primary osteoporosis patients

2 实证研究

2.1 方法

2.1.1 研究对象 2009年9月，抽取上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心部分确诊的原发性骨质疏松患者进行调查，对模型进行实证研究并进一步完善。

2.1.2 观察指标 采用问卷调查法对患者资料进行收集。调查问卷从认知水平、健康信念、自我效能以及健康行为(锻炼、食钙)的执行情况入手进行设计，包括6部分：体力活动问卷、饮食及行为问卷、原发性骨质疏松症相关知识问卷、《骨质疏松症健康信念量表》(OHBS)和《骨质疏松症自我效能量表》(OSES)[9-10]。所有数据采用EpiData 3.1软件录入，SPSS 13.0软件建立数据库并进行统计分析。

2.2 结果和讨论 共调查了37例原发性骨质疏松症患者，年龄51～80岁，以71～80岁患者居多；34/37的患者已经退休；16/37的患者有骨折病史；34/37的患者有躯体疼痛感，说明原发性骨质疏松症在生理上给患者造成了很大的痛苦。因此，在社区开展原发性骨质疏松症综合管理，指导患者通过合理科学的方法减少骨质流失，延缓原发性骨质疏松症的发展、提高其生活质量不失为一项经济有效的措施。

2.2.1 饮食和活动情况 31/37的患者每天或经常食用深绿色蔬菜；27/37和20/37的患者每天或经常食用乳制品和豆制品，接受水平中等偏低，分析其主要原因为居民膳食食谱中乳制品、豆制品等含钙量丰富的食物所占比例较低；每天或经常食用海带、紫菜、黑木耳、鱼虾等钙含量丰富的食物者仅为8/37，摄入量明显不足。人群钙摄入量高低的主要决定因素是乳制品的摄入量，中老年人增加乳制品的摄入可以有效提高钙摄入量。我国营养学会制订的居民膳食指南中推荐居民应当“每日食用乳类和豆类食物”。因此，社区医师可以通过讲座或发放宣传资料，帮助社区居民意识到食用乳制品、豆制品有利于防治原发性骨质疏松症。国外已有学者采用自我效能理论对钙摄入的教育模式进行研究[11]。

2.2.2 体力活动情况 28/37的患者在过去1年中经常进行体育锻炼，但只有16/37的患者能够达到合理的锻炼强度(即轻微到中度发热或出汗)，且每周锻炼次数能够超过3次，每次超过30 min。说明即使在经常进行锻炼的患者中，也有相当部分患者的运动不科学，总体情况并不乐观。结合健康信念模式建议患者的健康教育应该从两个主要方面入手：(1)帮助患者从思想上认识到锻炼对于健康的促进作用，动员更多的患者自觉地参与到体育锻炼中；(2)为已经在积极进行体育锻炼的患者提供科学指导，使其体育锻炼更加科学、合理，有效地防止疾病的发生发展，提高身体素质。

2.2.3 原发性骨质疏松症相关知识 调查结果显示，患者原发性骨质疏松症相关知识的认知水平普遍偏低，绝大多数患者对于骨质疏松症可能引起的后果并不知晓；多数患者认为年龄大了，机体退化是正常的，没有意识到是骨质疏松引起的。预防保健知识方面，28/37的患者对于减少骨质疏松症患病机会的最好方式不了解，有患者认为日常生活中一直在做家务，就可以预防骨质疏松。提示进行健康教育时应考虑普及关于原发性骨质疏松症相关的医学知识，加强对于疾病危险因素的教育，特别要重视提高老年人和绝经后妇女等[12]易患人群的预防保健知识，改变其错误认识，使患者认识到疾病严重性。

2.2.4 健康信念和自我效能 患者对原发性骨质疏松症总的健康信念平均得分为50.1分(满分100分)，总的健康信念不高。针对健康信念各个项目的分析结果显示，许多患者没有意识到原发性骨质疏松症会极大地影响到日常活动和人际关系。提示在开展健康教育和卫生宣传时需在危患意识的普及方面加以重视，努力提高患者对于疾病严重性和危害性的认识，积极纠正其错误的传统观念。此外，患者在食钙益处和锻炼益处两方面的得分指标较高，提示较多患者意识到这两种行为对于防治原发性骨质疏松症是有好处的，但在食钙行为和体育锻炼行为方面，调查对象存在的障碍比较突出(见图3)。

患者对原发性骨质疏松症总的自我效能平均得分为59.8分(满分100分)，大多数患者的自我效能处于较低水平。患者食钙行为方面的感知障碍较多表现在“改变饮食习惯困难”、“含钙量高的食物太贵”以及“没办法总是吃含钙量高的食物”；体育锻炼行为方面的感知障碍主要表现为“有规律的运动麻烦痛苦”、“有规律的运动占用时间”以及“改变生活习惯进行有规律的锻炼很困难”(见图4)。说明患者对于执行规律锻炼和增加钙摄入量以防治原发性骨质疏松症的自信心有待提高；而患者食钙行为方面的自我效能较体育锻炼行为高，因此健康教育的重点应该放在自我效能得分低的患者，通过综合干预提高其坚持规律、合理体育锻炼的自觉性。

图3 原发性骨质疏松症患者健康信念和自我效能量表得分Figure 3 Score of health belief and self-efficacy scale in primary osteoporosis patients

图4 原发性骨质疏松症患者锻炼行为的感知障碍Figure 4 Perceptual disorder on exercise behavior of primary osteoporosis patients

3 小结

实证研究结果显示，原发性骨质疏松症患者的健康信念、自我效能、相关知识均存在较为薄弱的环节，图1所示健康信念模式需进行有针对性的完善，细化具体实施方案，以提高社区综合管理的效率。

健康信念模式认为，健康行为起源于个体意识到一种不良结局的威胁，并意识到可以通过自己的行为来消除这种威胁，因此，有4个关键因素会影响人们的行为改变，即严重性、易患性、益处和障碍。在设计社区慢性病综合管理模式时应该考虑每一个因素，无论一个人是采取预防行为还是开始一个治疗过程，其都会根据自己对每一个因素的认知来决定其未来的行为。Janz等[13]提出，在健康信念模式各维度中，认知障碍在各种研究(不论是对健康人的预防研究还是针对患者的研究)中对设计和行为的影响最大，患者知觉益处和严重性的预防作用较健康人更明显，知觉易患性对健康人的预防作用更大，并建议将健康信念模式的各个维度作为健康教育的一个部分。实证研究结果显示，原发性骨质疏松患者在严重性、益处和障碍方面的认知明显不足，在健康信念模式的基础上进一步完善社区综合管理模式，可以更好地指导社区医务人员开展慢性病的管理，突出人性化和个体化，使之有的放矢，提高效率。

1 张海燕，张美芬.应用健康信念模式提高健康教育效果[J].护理研究，2001，15(6)：311-312.

2 Rosenstock IM，Strecher VJ，Becker MH.Social learning theory and the Health Belief Model[J].Health Educ Q，1988，15(2)：175-183.

3 班杜拉著，缪小春译.自我效能：控制的实施[M].上海：华东师范大学出版社，2003.

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5 Mullen PD，Hersey JC，Iverson DC.Health behavior models compared[J].Soc Sci Med，1987，24(11)：973-981.

6 许永霞，曹少玲，许燕莉.健康信念模式教育对胰岛素治疗的糖尿病患者自我效能的影响[J].中国当代医药，2011，18(28)：138，141.

7 聂少薇，周丹燕.谈自我效能理论在护理管理中的应用[J].医学信息：上旬刊，2011，24(5)：2895.

8 Ian M.Newman，薛建平，张莹.用健康信念模式设计健康教育项目[J].中国健康教育，2005，21(10)：793-794.

9 Horan ML，Kim KK，Gendler P，et al.Development and evaluation of the Osteoporosis Self-Efficacy Scale[J].Res Nurs Health，1998，21(5)：395-403.

10 胡蓉芳，姜小鹰，吴小南，等.“骨质疏松症自我效能量表”汉化版的测试研究[J].国外医学：护理学分册，2005，24(11)：696-698.

11 Tussing L，Chapman-Novakofski K.Osteoporosis prevention education：behavior theories and calcium intake[J].J Am Diet Assoc，2005，105(1)：92-97.

12 张丽梅，黄九龄，廖伯年.原发性骨质疏松中医证型与性别及年龄的相关性研究[J].中国现代药物应用，2011，5(10)：29-30.

13 Janz NK，Becker MH.The health belief model：a decade later[J].Health Educ Q，1984，11(1)：1-47.