乳腺癌调强放射治疗患者不同时段皮肤损伤的护理效果分析

赵晓叶，郎静芳，付英秀，郝丽霞

乳腺癌是危害女性身体健康的恶性肿瘤之一，手术、放疗、化疗及内分泌治疗是现阶段治疗乳腺癌的主要方法。在放疗过程中，放射线对肿瘤细胞抑制或杀灭的同时，对人体正常组织也会产生一定的影响，从而造成正常组织不同程度的放射性损伤，引起全身反应和局部反应，其中最常见的是皮肤损伤(即放射性皮炎)，表现为不同程度的红斑，干性、湿性脱皮，溃疡等皮肤损害，据报道湿性脱皮的发生率高达10%～15%[1-2]。其发病机制是放疗造成细胞核的DNA吸收了辐射能，DNA的复制合成和分化发生异常，引起一系列皮肤反应和损伤，其发生轻重与射线的性质、剂量、放射面积及患者个体差异有关[3-4]。我科对乳腺癌患者在放疗中胸壁皮肤发生的损伤采取有效预防及治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院2010年9月—2011年7月经病理学诊断为乳腺癌且采取放疗的患者100例作为研究对象，其中术后64例，未手术者36例。放疗前均未接受过化疗，经各项检查均无放疗禁忌证，患者无其他皮肤疾病，未用过皮肤护理品。将100例患者随机分为两组：治疗组50例(术后31例，未手术者19例)，年龄29～68岁，中位年龄48.5岁，卡氏评分(KPS)(76.6±12.0)分，单纯胸壁照射24例，胸壁和锁骨上照射26例；对照组50例(术后33例，未手术者17例),年龄30～68岁，中位年龄49.0岁，KPS评分(77.0±12.4)分，单纯胸壁照射27例,胸壁和锁骨上照射23例。

1.2治疗方法

1.2.1放射治疗两组调强放射治疗方案相同，按照乳腺癌各期的常规治疗原则,根据病情设定照射野,以60Co或6 MeV-X直线加速器照射,总剂量50 Gy。如内乳淋巴引流区照射剂量达30 Gy后,改用12 MeV电子线加量至50 Gy。

1.2.2局部皮肤治疗护理方法

1.2.2.1常规宣教两组均按照常规放疗皮肤的护理措施进行宣教。首先给予心理疏导，使患者树立战胜疾病的勇气和信心，从而以积极、乐观的态度配合治疗。其次嘱其穿宽松质软的丝或纯棉等透气性较好的开襟衫，不要穿套头及纹理粗糙的衣服，免戴胸罩。照射后尽量暴露照射野皮肤、保持皮肤的清洁和干燥，不要搔抓、擦洗、热敷照射区。避免一切刺激局部照射野皮肤的理化因素，如局部皮肤免受阳光直射及风吹等。

1.2.2.2针对性护理在常规皮肤护理的基础上，对治疗组患者局部照射野皮肤进行针对性护理，护理方法如下：(1)对接受放疗的初期患者，指导其每天用清洁的指腹轻按局部照射野皮肤及照射野周边皮肤(或用手掌的大鱼际轻揉局部照射野皮肤及照射野周边皮肤)2次，早晚各1次，10 min/次，以促进局部血液循环，预防放射性皮炎的发生。(2)随着照射时间的推移，照射剂量累计1 000～2 000 cGy时，局部皮肤会出现潮红、发热，告知患者此种现象是放射治疗的正常反应，无需紧张。指导患者继续保持局部皮肤清洁、干燥，每天用指腹轻按局部皮肤的同时，让患者在接受放射治疗后约30 min平躺于床上，护理工作者用消毒棉签蘸取0.9%氯化钠溶液清理局部皮肤，再用含有庆大霉素的湿纱布湿敷局部皮肤10 min。(3)随着照射剂量的增加，当照射剂量累计达3 000～4 000 cGy时，偶有患者局部皮肤会出现水肿或水泡，水泡较小时(小米粒大小)应注意防止破溃待其自然吸收，水泡较大时给予消毒、抽液、局部喷氧(安装好氧气瓶并倒掉湿化瓶里的水,用氧气管在距照射野皮肤1 cm处进行高流量吹氧30 min,氧流量为8～10 L/min)，然后用蜂蜜浸泡过的无菌纱布外敷照射野皮肤15～20 min。(4)患者接受放射治疗接近尾声照射剂量累计接近5 000 cGy时，患者皮肤有出现破溃的可能，此时禁止异物的刺激，使患者局部皮肤充分暴露、喷氧，使局部皮肤干燥、清洁，然后涂特制的烫伤药，一般约出院后20 d局部皮肤痊愈。

1.3观察指标记录两组患者照射野皮肤损伤发生的时间和程度。根据RTOG急性放射性皮肤损伤分级标准进行分级[5]：0级为无变化，Ⅰ级为皮肤滤泡样暗红色斑、干性脱皮、出汗减少，Ⅱ级为皮肤触痛性或鲜红色斑或线状湿性脱皮或中度水肿，Ⅲ级为皮肤皱褶以外部位的触痛性脱皮或凹陷性水肿，Ⅳ级为溃疡或出血坏死。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者皮肤损伤分级比较,差异有统计学意义(u=4.765，P=0.000，见表1)。两组患者在<20 Gy照射剂量时皮肤损伤的发生率间差异无统计学意义(P=0.110)，但在20～40 Gy和>40 Gy照射剂量时皮肤损伤的发生率间差异有统计学意义(P=0.000，见表2)。

表1两组患者皮肤损伤分级比较〔n(%)〕

Table1Comparison of skin damage classification between two groups

组别例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级对照组5014(28)31(62)4(8)1(2)治疗组5038(76)11(22)1(2)0

表2两组患者不同照射剂量时皮肤损伤的发生率比较〔n(%)〕

Table2Comparison of incidence of skin damage between two groups in different radiation doses

组别例数照射剂量(Gy)<20 20～40 >40对照组508(16)39(78) 3(6) 治疗组503(6)19(38)28(56)χ2值2.55316.25629.927P值0.1100.0000.000

3　讨论

急性放射性皮肤损伤是指放射治疗6个月内出现的皮肤损伤，多在放射治疗开始后2～3周内出现，可持续至治疗结束后1个月[6]。对于此类皮肤损伤，临床上多在症状出现后才进行治疗。笔者在临床实践中发现症状出现后治疗为时已晚，有的患者甚至会出现Ⅳ度灼伤而迫使治疗停止或限制放射剂量，从而降低了放射生物效应，影响了治疗效果。有研究表明，皮肤单次量受照5 Gy就能形成红斑，20～40 Gy时可形成湿性反应，严重者出现经久不愈的溃疡及纤维化，影响皮肤功能[7]。目前，放射性皮肤损伤的预防尚无任何标准方案[8]。多年来不少临床专业工作者努力寻求有效的方法来预防放射性皮肤损伤，李素艳等[9]研究发现，使用金因肽喷剂预防放射性皮炎可降低Ⅲ度、Ⅳ度放射性皮炎的发生；肖小燕等[10]在放疗时用芦荟汁涂辐射部位，显示可加快创面修复；李健等[11]用亲水性凝胶预防急性放射性皮炎的发生,取得一定效果。

本研究患者在不同治疗时段采取不同的护理措施，结果显示治疗组放射性皮肤损伤程度明显好于对照组。庆大霉素是一种广谱抗炎药物，对皮肤软组织感染及炎性反应有明显疗效；局部高流量吹干氧,能使创面保持清洁干燥,加速坏死组织氧化分解,促进正常细胞代谢,改善局部血液供应,降低毛细血管血压,减少渗出,消除水肿,缩短创面愈合时间[12]；蜂蜜对于一般小面积烫伤、烧伤有特效，用蜂蜜涂在伤口上，能迅速止痛、防感染、促进愈合；烫伤药有去腐生肌的作用。我科通过对乳腺癌患者在接受放射治疗同时给予行之有效的护理计划和切实可行的护理措施，使大多数患者仅出现Ⅰ、Ⅱ度急性放射性皮肤损伤，减轻了放疗的不良反应；且能减少照射剂量较大时放射性皮肤损伤的发生率，提高了患者生活质量，顺利度过了放射治疗期。

1Ryu SH，Kim YH，Lee SW，et al.The preventive effect of recombinant human growth factor(rhEGF)on the recurrence of radiodermatitis[J].J Radiat Res，2010，51(5):511-517.

2Shukla PN，Gairola M，Mohanti BK，et al.Prophylactic beclomethasone spray to the skin during postoperative radiotherapy of carcinoma breast:a prospective randomized study[J].Indian J Cancer，2006，43(4):180-184.

3叶建明，陈文学，王小平.2Gy多分割不同顺序照射对鼻咽癌CNE-2细胞生物效应的研究[J].实用癌症杂志，2009,6(2)：12-14.

4AllegriniA,Nuzzo L,PavoneD,et al.Efficacy and safety of piroxicam patch versus piroxicam cream in patients with lumbar osteoarthritis.A randomized,placebo-controlled study[J].Arzneimittelforschung,2009,59(8):403-409.

5殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：1108.

6Koukourakis GV，Kelekis N，Kouvaris J，et al.Therapeutics interventions with anti-inflammatory creams in post radiation acute skin reactions:a systematic review of most important clinical trials[J].Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov，2010，4(2):149-158.

7Benomar S，Boutayeb S，Lalya I，et al.

Treatment and prevention of acute radiation dermatitis[J].Cancer Radiother，2010，14(3):213-216.

8徐敏，李建彬，田世禹.放射性皮炎的防治研究现状[J].中华肿瘤防治杂志，2007,14(17):1354-1357.

9李素艳,高黎,殷蔚伯,等.金因肽对急性放射性黏膜炎及皮炎作用[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(2):30-32.

10肖小燕,王志清.芦荟对鼻咽癌放疗中皮肤辐射损伤的临床观察[J].现代临床护理,2004,6(3):20-21.

11李健,张秀萍,黄赖机,等.亲水性凝胶预防急性放射性皮炎临床观察[J].中国职业医学,2005,6(3):43-44.

12何为，于甬华.换药加局部吹干氧治疗湿性放射性皮肤损伤80例报告[J].山东医药，2006,46(30)：83.