磁共振成像对胸膜恶性疾病的诊断价值Meta分析

林 静，申永春，万 春，贾留群，陈 磊，汪 涛，文富强

胸膜疾病的发病机制较为复杂，在临床诊疗上都有不少困难。单纯依据患者的病史、临床表现等难以鉴别胸膜病变的良、恶性，即使是行胸腔穿刺术、经皮胸膜穿刺活检术甚至开胸探查都难以明确其病变性质。近年来随着影像学技术的迅速发展，其为胸膜疾病的诊断提供了新的选择，尤其是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术在临床上的广泛应用，其在胸膜病变方面的诊断价值正日益受到影像学界的关注[1]，给胸膜疾病的诊断带来了更广阔的前景[2]。目前，已有不少研究探索了MRI对恶性胸膜疾病的诊断价值，但是由于样本量、研究设计等原因，使得MRI诊断恶性胸膜疾病的灵敏度和特异度差异较大。本研究通过检索相关文献并进行Meta分析，从而综合评价MRI检查对恶性胸膜疾病的临床诊断价值。

1　资料与方法

1.1文献的纳入标准与排除标准文献纳入标准：(1)研究目的为评价MRI对恶性胸膜疾病的临床诊断价值；(2)研究组为经临床确诊的恶性胸膜疾病患者，有明确的诊断标准；(3)对照组为临床或病理过程易与恶性胸膜疾病相混淆的疾病患者；(4)研究结果中应含有或通过计算可获得四格表数据；(5)中文和英文文献。文献排除标准：(1)对照组仅为健康对照；(2)研究纳入的总患者例数<20；(3)中文和英文以外文献。

1.2文献检索策略以“magnetic resonance imaging、malignant pleural mesothelioma、pleural disease、磁共振、胸膜间皮瘤、胸膜疾病”为检索词在Medline、Embase、Cochrane Library、中国知网、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库中检索，检索采用主题词与自由词相结合的方式。检索策略通过多次预检索后确定，并从综述文献或已有文献后的参考文献中进一步获取符合纳入标准的文献。检索日期截止到2011年12月。

1.3资料提取由林静、申永春2名评价员独立进行质量评价、数据提取并交叉核对，若遇分歧，以小组讨论的方式解决。纳入研究信息包括：文献的作者、发表时间、研究的国家；研究组诊断标准、患者数量等临床背景资料；并直接获取或计算诊断四格表数据。如遇到重复发表的文献，选用包含最全面信息的文献。

1.4文献质量评价由林静、申永春2名评价员独立进行文献评价，有异议时通过小组讨论协商解决。采用诊断性试验准确性质量评价工具(QUADAS)评价文献质量，分别对14 个条目按“是”、“否”、“不清楚”3 个判断标准进行评价[3]。若QUADAS评分≥10分，认为文献质量较高。

1.5统计学方法使用Meta-DiSc 1.4 软件进行Meta分析[4]。提取纳入研究的诊断四格表数据，计算纳入研究的合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断性优势比等指标。通过提取各独立研究的敏感度与特异度，进而绘制综合受试者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲线，以评估试验的总诊断精度[5]。采用χ2检验或Cochrane-Q检验进行异质性分析。检验水准设为α=0.05。如纳入研究间存在异质性，则采用随机效应模型对准确性指标进行分析，反之则采用固定效应模型。

2　结果

2.1纳入文献的一般特征及质量评价初筛文献119篇，通过阅读题目与摘要、查阅全文、排除重复文献后，最终纳入6篇文献[6-11](见图1)。6篇文献共计245例患者，其中4篇英文文献，2篇中文文献；发表时间为1996—2006年。所有纳入研究的临床资料、质量评价等信息见表1。在纳入的6篇文献中，有3篇QUADAS评分≥10分，另外3篇文献质量欠佳。鉴于各研究所采用的判定方法等原因，临界值的设定不尽一致。

图1　检索流程图

注：QUADAS=诊断性试验准确性质量评价工具

2.2异质性检验对阈值效应导致的异质性检验，计算敏感度对数与(1-特异度)对数的Spearman相关系数=-0.60，P=0.21，表明不存在阈值效应。敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断优势比的χ2值分别为8.94(P=0.11)、4.12(P=0.53)、3.96(P=0.56)、6.58(P=0.25)、6.49(P=0.26)，表明各研究之间无异质性。

2.3Meta分析根据异质性检验结果，选择固定效应模型合并数据。将纳入的6个研究的诊断四格表数据进行合并，合并敏感度为0.96〔95%CI(0.91，0.98)〕，合并特异度为0.88〔95%CI(0.80，0.94)〕，合并阳性似然比为7.09〔95%CI(4.31，11.66)〕，合并阴性似然比为0.05〔95%CI(0.03，0.11)〕，合并诊断优势比为101.06〔95%CI(39.41，259.21)〕。SROC曲线下面积(AUC)=0.8582，Q=0.789(见图2～4)。

图2　汇总敏感度森林图

图3　汇总特异度森林图

图4　SROC

3　讨论

本研究通过检索文献，对MRI诊断恶性胸膜疾病的价值做了综合评估，发现各研究的合并敏感度为0.96，合并特异度为0.88，SROC AUC为0.8582，提示MRI对于诊断恶性胸膜疾病具有一定的临床价值，尤其是在敏感度筛查方面。

SROC曲线中每个点表示纳入的独立研究，显示了敏感度与特异度之间的关系，Q值代表Meta分析对所有研究测量指标的判别能力，本研究显示Q=0.789，表示MRI诊断恶性胸膜疾病的最大联合敏感度和特异度为0.789，AUC为0.8582，提示MRI具有较好的诊断效率。诊断优势比为反映实验精度的指标，指研究组实验结果阳性率与对照组实验结果阳性率的比值[12]，本研究的诊断优势比为101.06，表明MRI的整体诊断效率较高。本研究还选择了阳性似然比、阴性似然比作为诊断效率的测量指标。其中阳性似然比为7.09，提示恶性胸膜疾病患者MRI检查的阳性率为非恶性胸膜疾病患者的7.09倍，对于MRI有阳性发现的患者应进一步积极检查，明确诊断；阴性似然比为0.05，提示MRI检查结果若为阴性，其患恶性胸膜疾病的概率为5%，具有良好的排除功能。

本次Meta分析虽然进行了系统的文献检索，但是由于纳入的研究、患者的样本量相对较少，对研究结果的解释造成一定的影响。并且由于诸多灰色文献无法获取，因而不能排除潜在的发表偏倚，在应用研究结果时应当加以考虑。此外，本研究检索文献的语种限于中文和英文，可能会漏检其他语种的相关研究，造成语种偏倚。结合相关研究，对于MRI检查诊断恶性胸膜疾病需要注意几个问题：首先，对于MRI检查诊断恶性胸膜疾病的阳性标准的设置问题，影像学检查与读片人的知识水平、临床经验密切相关，不同的医师有不同的判别观点，将恶性胸膜疾病的MRI检查阳性结果标准化具有重要的临床意义；其次，结合检索的文献，多为小样本、回顾性的分析，研究的证据质量不高，如何设计研究、开展较大规模的前瞻性研究对于进一步评价MRI对恶性胸膜疾病的诊断价值尤为重要。

综上所述，本次Meta分析结果显示MRI检查对于恶性胸膜疾病具有较高的敏感度，在充分考虑患者的其他临床资料、可能的干扰因素的前提下，MRI检查对恶性胸膜疾病具有良好的诊断价值。

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