地佐辛复合舒芬太尼用于恶性肿瘤根治术后静脉自控镇痛的临床研究

靳红绪，张同军，孙学飞，王忠义，李凤丹

恶性肿瘤根治术由于手术创伤大，术后可产生剧烈疼痛，给患者带来巨大的痛苦，积极的术后镇痛可以消除或减轻患者的痛苦，促进患者康复，缩短住院时间[1]。因此选择安全、有效、不良反应少的镇痛药物和镇痛方案尤为重要。舒芬太尼镇痛效果确切，但其呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐等不良反应发生率较高[2-3]。地佐辛是阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体产生较强的镇痛作用，而且不良反应较少[4-5]。本研究观察地佐辛复合舒芬太尼用于恶性肿瘤根治术后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)治疗，并与舒芬太尼单药的镇痛效能和不良反应进行比较，探讨其PCIA的有效性、可行性和安全性，为临床合理应用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月—2012年4月我院收治的美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级择期行腹部恶性肿瘤根治术(胃癌、结肠癌、直肠癌根治术)患者80例，其中男49例，女31例；年龄35～78岁；体质量46～73 kg。无精神疾疾，意识清楚，经过短暂培训能够理解视觉模拟评分(VAS)，无阿片类药物成瘾史及相关药物过敏史，无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病。采用随机数字表法分为两组，每组40例，即舒芬太尼组(S组)和地佐辛复合舒芬太尼组(DS组)。两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、手术部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。没有因镇痛效果不佳或过度镇静中断镇痛治疗者。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署麻醉及术后镇痛知情同意书。

表1　两组一般资料比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值；ASA=美国麻醉师协会

1.2麻醉和术后镇痛方法所有患者术前 30 min 肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。进入手术室后开放静脉通路，常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。快速诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺阿曲库铵0.20 mg/kg，经气管插管后连接Datex Ohmeda Aespire7100型(Datex Ohmeda 公司，美国)麻醉机行间歇正压通气(IPPV)，潮气量(VT)8～10 ml/kg，通气频率(RR)12～15次/min，吸呼比1∶2，调整呼吸参数维持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入1.0%～1.5%七氟醚；靶控输注瑞芬太尼，效应室靶浓度为4 μg/L，丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1；间断静脉注射顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松，缝皮前停用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼。自主呼吸恢复后，常规静脉注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg予以拮抗肌松药残留作用。所有患者清醒后拔出气管导管，接静脉自控镇痛泵(爱普科学仪器有限公司，DDB-I-B型微电脑电动注药泵)。泵中药物配制为：S组采用舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司琼6 mg；DS组采用地佐辛0.25 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司琼6 mg。两组分别加0.9%氯化钠注射液至150 ml，均采用负荷量0.075 ml/kg，背景剂量3 ml/h，单次PCIA剂量2.0 ml，锁定时间15 min。患者完全清醒后告知PCIA泵的使用方法并鼓励患者疼痛时使用PCIA功能追加药物，如未够48 h用量则按原配方增加泵内药液量。

1.3观察指标观察并记录两组患者术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)VAS、布氏舒适评分(BCS)、Ramsay镇静评分、术后48 h内PCIA有效按压次数、镇痛效果，记录镇痛期间呼吸抑制(呼吸<8次/min或SpO2<90%)、恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4评分标准VAS标准：0分为无痛；1～2分为偶有轻微痛；3～4分为常有轻微痛；5～6分为偶有明显疼痛但能忍受；7～8分为常有明显疼痛尚可忍受；9～10分为疼痛难以忍受(<1分为优，1～2分为良，3～5分为一般，>5分为差)。BCS标准[6]：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时剧痛；2分为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时不痛；4分为咳嗽时不痛(4分为优，3分为良，2分为一般，1分或0分为差)。Ramsay镇静评分：1分为烦躁、不安静；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤时反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒(2分为优，3分为良，4分为一般，1分或5～6分为差)。

2　结果

2.1两组患者不同时间点各评分变化比较两组患者各时间点VAS、BCS比较，差异均无统计学意义(F组间=3.36，F时间=4.98，P=0.12；F组间=3.75，F时间=5.68，P=0.15)；两组患者各时间点Ramsay镇静评分比较，差异有统计学意义(F组间=1.91，F时间=2.45，P=0.0089，见表2)。

2.2两组患者术后48 h内PCIA有效按压次数比较术后48 h内PCIA有效按压次数S组(5.1±0.6)次，DS组(4.7±0.8)次，两组比较差异无统计学意义(t=0.851，P=0.20)。

2.3两组患者术后镇痛效果比较S组与DS组患者术后镇痛效果比较，差异有统计学意义(u=2.683，P<0.05，见表3)。

表2　两组患者不同时间点VAS评分、BCS评分和Ramsay镇静评分变化比较分)

注：VAS=视觉模拟评分，BCS=布氏舒适评分

表3　两组患者术后镇痛效果比较(例)

2.4两组患者术后镇痛期间不良反应发生率比较两组患者术后镇痛期间均未出现呼吸抑制。两组患者恶心呕吐、嗜睡发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者皮肤瘙痒、尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4　两组患者不良反应发生率比较〔n(%)〕

3　讨论

术后创伤可引起外周和内脏伤害性感受器被激活，形成外周敏化和中枢敏化，导致这些感受器的阈值降低，对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)，组织损伤引起疼痛性介质产生、聚集作用于伤害感受器引起疼痛[7]。胃肠肿瘤术后疼痛属于中度至重度的急性疼痛，良好的术后镇痛不仅可以减轻或消除患者的痛苦，而且能够降低机体的一系列应激反应，减少术后并发症，有利于患者术后恢复[8]。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，亲脂性约为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血-脑脊液屏障，静脉镇痛的效能是芬太尼的5～10倍，持续作用时间为芬太尼的2倍[9]，因此镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长，是PCIA较为理想的镇痛药[10]，但其不良反应如胃肠道反应和嗜睡等临床多见[2,11]。本研究结果也证实，单独应用舒芬太尼PCIA发生恶心呕吐、嗜睡等不良反应的发生率较高。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，主要激动κ受体，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓等，激动κ受体产生脊髓镇痛、轻度的镇静作用，其镇痛强度是哌替啶的5～9倍，由于地佐辛对δ受体无活性，临床无烦躁不安、焦虑等不适感，呼吸抑制及成瘾性的发生率低[12]，同时由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生[13]。本研究DS组的患者术后镇痛期间恶心呕吐、嗜睡发生率较S组低，与地佐辛对抗舒芬太尼的部分效应有关，既表现部分阻断作用，因而不良反应较少，提高了患者的满意度。

本研究将地佐辛复合舒芬太尼用于术后PCIA，结果显示两组患者各时点的VAS、BCS比较无明显差异，提示地佐辛复合舒芬太尼PCIA可对术后患者的静息痛和运动痛均有良好的镇痛效果。研究发现单纯舒芬太尼术后镇痛常发生镇静过度的现象[2],本研究DS组各时点的Ramsay镇静评分显著优于S组。在不良反应方面，地佐辛复合舒芬太尼组并发症的发生率显著减少。由此可见,此两种药物联合应用,不仅可以产生协同作用,增强镇痛效能,而且可以减少各自的不良反应,起到满意的镇静、镇痛作用,增加患者的满意度。

综上所述，地佐辛复合舒芬太尼用于恶性肿瘤根治术患者术后PCIA，镇痛效果可靠，临床满意度较高，不良反应少，安全性高，与单用舒芬太尼镇痛比较具有明显的优势，值得临床上推广应用。

1方永珍，丘小青.静脉与硬膜外泵注芬太尼患者自控镇痛的临床应用[J].海南医学院学报，2009，15(9)：1154-1156.

2汪琼，佐满珍，郑文斐.丙泊酚联合瑞芬太尼静脉泵注对无痛人工流产早孕妇女认知功能影响的临床研究[J].中国全科医学，2012，15(4)：1231.

3闫诺，杨程，陈宁.地佐辛联合舒芬太尼用于术后自控静脉镇痛效果观察[J].海南医学院学报，2011，17(3)：403-405.

4董雪峰，晁怀宇，李为朋.地佐辛用于肺癌术后镇痛的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012,16(3)：97-98.

5杨程，闫诺，李娟.地佐辛用于剖宫产术后硬膜外镇痛中的临床观察[J].海南医学院学报，2011，17(5)：698-699.

6Wang ZY,Wang CQ,Yang JJ,et al.Which has the least immunity depression during postoperative analgesia——morphine,tramadol,or tramadol with lornoxicam? [J].Clin Chim Acta,2006,369(1):40-45.

7叶铁虎，李大魁.麻醉药理学基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2011：210-211.

8Gaglese L,Wezzblit N,Ellis W,et al.The measurement of postoperative pain:a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients[J].Pain,2005,117(3):412-420.

9Thomson IR,Harding G,Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2000,14(6):652-656.

10林传尧，岳云，柳娟.舒芬太尼术后病人自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2004,20(1)：51-52.

11Zollner C,Schafer M.Opioids in anesthesia[J].Anaesthesist,2008,57(7):729-740.

12安礼俊，张宙新，胡伟，等.地佐辛对瑞芬太尼复合七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2011,31(7):1036-1038.

13黄建华，鲁银虎.地佐辛复合丙泊酚在宫腔镜电切术中麻醉的应用研究[J].中国全科医学，2012，15(5)：1640.