成人肠白塞病临床特征和内镜特点分析

张定国，林湫泠，王立生，师瑞月，姚 君

白塞病(Behcet′s disease，BD)是一种原因不明的累及多系统的慢性复发性疾病，好发于20～50岁的中青年，男女发病比例为1.4∶1，主要的病理改变为血管炎，可累及全身大、中、小各级血管，以复发性口腔溃疡、外生殖器溃疡和眼葡萄膜炎为主要表现，其中伴消化道损害的白塞病又称为肠白塞病，但关于肠白塞病临床特征及内镜特点的报道较少。本研究通过回顾性分析我院2000年1月—2012年6月收治的17例肠白塞病患者的病历资料，总结肠白塞病的临床特征和内镜特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例肠白塞病患者中男10 例，女7例；年龄28～71岁，平均46.4岁；病程3个月～6年；白塞病诊断均符合2006年国际白塞病研究小组制定的国际诊断标准(ICBD标准)[1]，共有6个诊断项目，即口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害﹙假性毛囊炎、结节性红斑﹚、眼部病变﹙前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎﹚、血管病变﹙浅静脉炎、深静脉血栓形成、大静脉血栓形成、动脉血栓形成、动脉瘤﹚及针刺试验，其中生殖器溃疡和眼部病变每项计2分，其他4项每项计1分，总分≥3分者可诊断和﹙或﹚归类为白塞病。

1.2 方法 17例患者均行胃镜及结肠镜检查，并对病灶进行病理组织学检查，回顾性分析患者的临床特征、内镜特点、病理组织学检查及治疗情况。

2 结果

2.1 临床特征 17例患者均出现复发性口腔溃疡，其中12例(71%)以复发性口腔溃疡为首发症状。随病情进展，出现皮肤受累和生殖器溃疡11例(65%)，关节炎5例(29%)，眼部病变2例(12%)。消化道症状出现于白塞病症状后的2个月～10 年，以腹痛最为常见(13/17，77%)，右下腹疼痛10例(59%)，腹泻5例(29%)，便血或黑便4例(24%)，胸骨后疼痛3例(18%)，吞咽困难2例(12%)，反酸、嗳气2例(12%)；并发消化道出血3例(18%)，肠穿孔1例(6%)。

2.2 内镜特点 17例患者病变部位以回盲部最为多见，有11例(65%)，其次为食管及升结肠各5例(29%)，回肠末端4例(24%)，吻合口3例(18%)，直肠及降结肠各2例(12%)，乙状结肠1例(6%)；病变累及多个部位者7例(41%)，以回盲部和回肠末端同时受累最为多见，有5例(29%)。内镜下主要表现为溃疡形成，共15例(88%)，溃疡可单发或多发，以孤立深大圆形溃疡为特征性表现，也可表现为阿弗他样浅溃疡或不规则溃疡，其他内镜下表现包括黏膜充血、水肿、糜烂、结节样增生、息肉形成等(见图1)。

注：A和B为同一患者，A为术前，回盲部见一巨大溃疡，病变累及回盲瓣，底披厚白苔，周围见多个息肉样隆起；B为术后复发，回-结肠吻合口见一圆形深部溃疡；C为食管中段多个类圆形溃疡，互不融合，底披白苔；D为全食管连续性黏膜糜烂，大量息肉样增生及纵行的黏膜桥
图1 肠白塞病内镜特点
Figure1 Endoscopic characteristics of intestinal Behcet′s disease

2.3 病理组织学检查及治疗情况 17例患者抗酸染色均为(-)，病理组织学检查主要表现为非特异性慢性炎症，4例(24%)提示血管炎改变，表现为血管壁淋巴细胞浸润、管壁增厚、纤维素样坏死等。17例患者初始均进行对症治疗及糖皮质激素治疗(泼尼松 0.5 mg/kg)，其中5例联合免疫抑制剂治疗，治疗后患者临床症状消失、内镜下显示黏膜愈合14例。1例并发消化道出血者和1例肠穿孔者进行手术治疗，其中1例术后2年出现复发，经激素、免疫抑制剂等治疗后达到临床治愈；1例累及食管者表现为食管多发溃疡，反复出现黑便，治疗中多次输血，糖皮质激素及质子泵抑制剂治疗有效，停药后复发，且不能耐受免疫抑制剂，目前仍在随访中。

3 讨论

白塞病是一种原因不明的累及多系统的慢性复发性疾病，1937年由Behcet首次报道，临床主要表现为复发性口腔溃疡、外生殖器溃疡和眼葡萄膜炎三联征，同时也可累及关节、血管、消化系统和中枢神经系统等，基本病理改变为血管炎，发病年龄为20～40岁，老年人和儿童少见，男性多于女性，病程较长，病程呈周期性迁延性。白塞病存在显著的地域分布和人种差异，具有明显的家族聚集性现象，又称“丝绸之路病”。目前，白塞病尚无公认的实验室及病理诊断标准，临床诊断较困难，特别是当患者不具备“三联征”时多采用ICBD标准。以消化道损害为主要表现的白塞病称为肠白塞病，发病率较低，Sakane等[2]报道，3%～16%的白塞病患者有胃肠道受累；Wang等[3]回顾性分析了170例白塞病患者，结果显示10%的白塞病患者有消化道受累，且较少出现眼部病变和生殖器溃疡。本组17例患者中仅2例(12%)出现眼部病变。

肠白塞病的消化道病变可累及从口腔到肛门的全消化道[4]，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食管下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，以回盲部多见。患者临床主要表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等，严重者可伴有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。本组17例患者的消化道病变均出现在口腔、外阴溃疡以后，以回盲部病变最多见(65%)，内镜下主要表现为溃疡形成，溃疡可单发也可多发，且可在多部位发生，反复出现，严重者可发生肠腔狭窄、出血、穿孔等，回盲部孤立深大圆形溃疡为特征性表现。本组17例患者有5例发生食管受累，但位置相对较高或病变延续广，单纯抑酸效果差，这一点可与反流性食管炎相鉴别。消化道症状包括腹痛、腹泻、腹胀、便血、胸骨后疼痛、吞咽困难等，腹痛是最常见的消化道症状(77%)，疼痛部位以右下腹为主。消化道出血及肠穿孔是肠白塞病手术最常见的并发症，本组17例患者中2例采用手术治疗的患者1例并发消化道大出血，而另1例则并发肠穿孔。尽管白塞病的本质是血管炎，但本组17例患者中仅4例病理学检查提示血管炎改变，其他均为非特异性慢性炎，提示白塞病的诊断应主要是根据临床表现而不是组织病理学检查。

目前尚无公认的有效根治白塞病的方法，多种药物可能有效，但停药后易复发，治疗的目的在于控制现有症状，减缓疾病进展，防止脏器损伤。因患者临床表现多样，主张采取个体化治疗方案。胃肠道穿孔和大出血是白塞病预后不良的一个表现，且术后易复发。Iida等[5]报道，9例肠白塞病患者术后有7例出现肠道溃疡复发；韩国的一项研究对72例经手术治疗的肠白塞病患者进行回顾性分析，结果显示术后复发率为58.3%，其中30.6%的患者需要再次手术，术后2年及5年累积复发率分别为29.2%和47.2%，累积再手术率分别为12.5% 和22.2%[6]。

2008年，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的临床专家委员会根据循证医学证据提出了有关白塞病的分类治疗建议[7]，建议指出：针对肠白塞病，除了在紧急情况下需要手术外，治疗上应首先尝试柳氮磺胺吡啶、糖皮质激素、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子拮抗剂或沙利度胺，术后继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。Yuriko等[8]研究显示，英夫利昔单抗可有效治疗肠白塞病。本组17例患者初始均采用糖皮质激素治疗，其中5例联合免疫抑制剂治疗，最终14例患者取得满意效果。1例并发消化道出血者和1例肠穿孔者进行手术治疗，其中1例术后2年出现复发，经激素、免疫抑制剂等治疗后达到临床治愈；1例治疗中多次输血，糖皮质激素及质子泵抑制剂治疗有效，停药后复发，且不能耐受免疫抑制剂，目前仍在随访中。

肠白塞病的消化道症状一般在白塞病发病4～5年以后出现，由于病程迁延，临床表现缺乏特异性，早期诊断较困难，易误诊为炎症性肠病、消化道肿瘤、阑尾炎等，临床上有反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、皮肤损害患者如出现消化道症状应考虑到本病的可能，及早进行消化道内镜检查有助于早期诊断，减少误诊。

1 International Study Group for Behcet′s Disease.Criteria for diagnosis of Behcet′s disease[J].Lancet，1990，335(8697)：1078-1080.

2 Sakane T，Takeno M，Suzuki N，et al.Behcet′s disease[J].New Eng J Med，1999，341(17)：1284-1291.

3 Wang LY，Zhao DB，Gu J，et al.Clinical characteristics of Behcet′s disease in China[J].Rheumatol Int，2010，30(9)：1191-1196.

4 中华医学会风湿病学分会.白塞病诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志，2003，7(12)：762-764.

5 Iida M，Kobayashi H，Matsumoto T，et al.Postoperative recurrence in patients with intestinal Behcet′s disease[J].Dis Colon Rectum，1994，37(1)：16-21.

6 Jung YS，Yoon JY，Lee JH，et al.Prognostic factors and long-term clinical outcomes for surgical patients with intestinal Behcet′s disease[J].Inflamm Bowel Dis，2011，17(7)：1594-1602.

7 Hatemi G，Silman A，Bang D，et al.EULAR recommendations for the management of Behcet disease[J].Ann Rheum Dis，2008，67(12)：1656-1662.

8 Yuriko M，Tadakazu H，Katsuyoshi M，et al.A case of intestinal Behcet′s disease treated with infliximab monotherapy who successfully maintained clinical remission and complete mucosal healing for six years[J].Intern Med，2012，51(16)：2125-2129.