经颅多普勒超声对椎基底动脉狭窄经皮腔内血管成形术后脑血流灌注的评估价值

徐 莉，王占强，周 利，张艳盛

缺血性脑血管病严重威胁着人类健康，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点。其中后循环梗死的预后相对更差，即使积极地采用药物治疗，病死率或永久致残率仍然较高。血管内支架植入术是近年发展起来的技术，已成为治疗椎基底动脉狭窄的有效方法[1]，经颅多普勒超声(TCD)可有效地评估椎基底动脉狭窄患者经皮腔内血管成形术(PTA)手术前后脑血流灌注。我院2011年2月—2012年2月对43例椎基底动脉狭窄患者实施了血管内支架植入术，采用TCD对患者术后的脑血流灌注进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月—2012年2月在沧州市中心医院神经内科住院的椎基底动脉狭窄患者43例为研究对象，其中男25例，女18例；平均年龄(54.5±6.2)岁。临床表现：发作性眩晕37例，耳鸣11例，跌倒发作8例，发作性双眼黑矇5例，小脑性共济失调3例，复视1例，Horner综合征1例。经数字减影血管造影(DSA)确诊病变血管狭窄程度>75%(重度狭窄)，其中 6例患者狭窄程度>90%；35例单侧椎动脉V1段狭窄，17例基底动脉狭窄，8例双侧椎动脉V1段狭窄，4例合并单侧锁骨下动脉狭窄，2例合并单侧椎动脉V4段狭窄。均经内科抗凝、抗血小板聚集、扩张血管等对症治疗无效，拟行PTA。

1.2 方法

1.2.1 TCD检查 使用德国DWL公司的0646型TCD诊断仪，嘱受检者取侧卧位，由具有3年以上操作经验的医师用2.0 MHz探头置于枕窗或枕旁窗，探测深度为65～85 mm。检测双侧椎动脉和基底动脉的各血流参数，记录收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)，并实时观察频谱形态、血流方向及监听频音。诊断符合高山等[2]《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》中的诊断标准。

1.2.2 DSA检查 应用日本TOSHIBA公司的DFB-2000A 800 mA以上DSA X线机。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因10 ml局部麻醉，采用改良Seldinger法经股动脉穿刺。使用电动高压注射器注射碘海醇(含碘量350 g/L)。分别取双侧椎动脉及基底动脉造影的正侧位片，必要时加照斜位。DSA判断颈动脉狭窄率参照北美症状性颈动脉内膜切除试验标准进行血管狭窄度分级[3]，取其平均值。将狭窄程度分为：无狭窄(狭窄率为0)、轻度狭窄(狭窄率为1%～29%)、中度狭窄(狭窄率为30%～69%)、重度狭窄(狭窄率为70%～99%)及完全闭塞。

2 结果

2.1 PTA手术前后TCD改变

2.1.1 术前TCD改变 42例患者病变Vs及Vd呈节段性或全段性增高，频谱图像紊乱，伴有粗糙或高调的血管杂音，部分可闻及“鸥鸣音”，PI、RI增高(见图1)。1例起始部未探及确切血流信号(提示闭塞可能性大)。单侧椎动脉起始部血流速度减慢者16例；椎动脉颅外段血流速度增快者38例，颅内段血流速度增快者22例。血流速度增快伴有涡流或湍流者3例(提示重度狭窄)；血流速度减慢或增快兼有者6例。基底动脉血流速度异常者6例；椎动脉血流速度异常者36例，其中双侧椎动脉异常者8例，单侧异常者28例；1例基本正常。TCD检查异常率为97.6%(42/43)。

2.1.2 术后TCD改变 42例患者病变动脉血流各项参数恢复至参考范围，双侧对比基本对称，血流频谱形态正常，频窗清晰，血流音频信号正常(见图2)；1例变化不大。

2.1.3 手术前后TCD各项血流参数比较 椎动脉及基底动脉术前各血流参数(Vs、Vd、PI、RI)与术后比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

注：血流速度增快，频谱分布紊乱，频窗填充，可见涡流信号，RI及PI增高
图1 椎动脉狭窄术前TCD改变
Figure1 Changes of TCD before PTA of the vertebral artery stenosis

注：血流速度较术前减慢，频谱分布较前规整，RI及PI较术前降低
图2 椎动脉狭窄术后TCD改变
Figure2 Changes of TCD after PTA of the vertebral artery stenosis

表1 PTA手术前后TCD各项血流参数比较Table 1 Comparison of each blood flow parameter before and after the PTA

注：Vs=收缩期血流速度，Vd=舒张期血流速度，PI=搏动指数，RI=阻力指数

2.2 TCD与DSA结果比较 术前TCD检查结果显示42例患者符合重度动脉狭窄诊断标准；DSA结果则显示43例患者均符合重度动脉狭窄诊断标准；TCD与DSA结果相符率为97.6%(42/43)。术后6个月TCD检查显示43例各项血流参数均在参考范围；DSA显示42例患者狭窄完全消失，术后残余狭窄率为0，仅1例患者保留轻度狭窄，狭窄程度<10%(见图3)，43例患者均未发现再狭窄发生。

注：A图显示术前椎动脉V1段狭窄率达90%；B图显示术后椎动脉V1段植入支架解除狭窄
图3 左侧椎动脉狭窄PTA前后DSA对比
Figure3 Comparison of the left vertebral artery stenosis of the DSA before and after PTA

3 讨论

椎动脉颅外段动脉粥样硬化导致的低灌注是造成后循环缺血最常见的血管病理变化和最主要的发病机制，以椎动脉起始部狭窄最为多见[4]。近年来，随着神经放射介入技术的迅速发展，PTA治疗椎基底动脉狭窄已取得初步成功经验。本研究应用TCD结合DSA的方法，探讨TCD对椎基底动脉狭窄患者PTA术后的脑血流灌注恢复情况的评估价值。

选择性DSA是诊断椎基底动脉狭窄的金标准[5]，在对后循环血管狭窄程度评估及粥样硬化病变部位的确诊方面具有不可替代的价值，但由于该项检查具有一定的有创性和风险性，且价格较高，难以用于疾病的常规筛查，因而寻找简单易行且行之有效的检查方法很有必要。TCD具有无创、直观的优点，常作为初步筛查手段。

TCD是结合低频和脉冲超声波来检测颅底血管血流动力学的一种检查方法，具有操作简便快捷、无创无辐射、重复性及实用性兼顾的特点，其在诊断脑供血动脉狭窄、判断侧支循环建立、动态观察颅内压增高和脑循环停止等方面得到肯定。近年来，对于微栓子检测、推断斑块的稳定性方面亦有长足的进展。罗国君等[6]对128例缺血性脑血管病进行TCD和DSA检查对比，发现TCD诊断血管狭窄的敏感度为82.3%，特异度为94.9%，其中对大脑中动脉的诊断阳性率最高，其次为椎动脉。本研究结果显示，PTA术前经TCD检查异常率为97.6%，术后椎动脉、基底动脉各血流参数均下降至参考范围。除了血流参数的改变，还发现狭窄动脉频谱改变，例如出现峰时延迟、频谱紊乱、涡流信号、闻及粗糙血管杂音或鸥鸣音，提示血流动力学的显著异常。TCD通过检查病变动脉血流的各项参数，可直接反映病变血管解除狭窄后后循环灌注的改善情况，充分证实了血管的再通状态。本研究43例患者行PTA术后随访6个月，未发现再狭窄发生，不排除与病例样本少、随访时间短、缺乏长期观察有关；PTA手术前后的TCD检查结果频谱各数值均有不同程度的差异，诊断重度动脉狭窄与DSA结果相符率为97.6%，说明TCD能较敏感地发现后循环缺血及脑血流灌注的恢复，对评价PTA就改善椎基底动脉狭窄患者的脑循环方面起着举足轻重的作用。

1 刘红梅，董志领.血管成形术治疗症状性椎基底动脉串联性狭窄10例疗效观察[J].疑难病杂志，2011，10(10)：775.

2 高山，黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：50-51.

3 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colla-borators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med，1991，325(7)：445-453.

4 田方起，李斌，苏兰，等.症状性椎基底动脉狭窄患者不同治疗方法的疗效比较[J].中国全科医学，2010，13(11)：3799.

5 赵林，刘增晶，王铁同，等.椎基底动脉狭窄的数字减影血管造影诊断及支架治疗[J].临床荟萃，2006，21(12)：877-879.

6 罗国君，何国厚，张晓东，等.TCD对缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的诊断价值[J].中国康复，2005，20(4)：217-219.