快速康复护理在结直肠癌患者腹腔镜手术中应用效果评价

张政 谢浩芬 费慧

快速康复护理在结直肠癌患者腹腔镜手术中应用效果评价

张政 谢浩芬 费慧

快速康复外科（fast track surgery,FTS）理念由丹麦外科医师Kehlet于2001年提出，是指采用一系列围术期处理的优化措施，以减少手术患者生理和心理的创伤应激，加速患者术后康复[1]。为了减小术中创伤、方便术中操作，临床已经将腹腔镜应用于结直肠肿瘤的治疗中。腹腔镜结直肠癌手术可在一定程度上减轻患者的痛苦，降低出现并发症的可能性，其效果已得到认同[2]。为了使患者更好、更快的康复，笔者应用FTS理念对接受腹腔镜手术治疗的结直肠癌患者围术期进行了各种有效的护理干预，加速了患者术后康复，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2013年2月我院住院接受腹腔镜手术治疗的结直肠癌患者82例，依照随机数字表法分为快速康复护理组（FTS组）41例，其中男24例，女17例；年龄43～70岁，平均（60.5±10.5）岁；结肠癌19例，直肠癌22例。传统护理组41例，其中男23例，女18例；年龄45～71岁，平均（62.3±11.5）岁；结肠癌21例，直肠癌20例。排除标准：远处转移；局部侵犯盆壁、输尿管、髂血管；心肺功能差不能耐受手术者、血液系统疾病及严重糖尿病者。两组患者性别、年龄、疾病分布、手术方式方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。术前患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 FTS组：患者术前1d进流质或无渣饮食。不进行机械肠道清洁灌洗;术前不放置胃管、导尿管，术前2h让患者口服10%葡萄糖500ml。传统护理组：术前3d即开始进食流质，口服33%硫酸镁30ml，3次/d、口服丁胺卡钠霉素及甲硝唑，术前晚和术晨清洁灌肠；术前放置胃管、导尿管；术前12h禁饮。两组患者在术前均由责任护士进行适当的围术期心理护理。FTS组患者，护理人员提前告知快速康复各阶段可能出现的情况及解决方法，包括根据术前情况进行评估，分析相关资料，评估治疗风险，根据患者的体质、年龄等不同估计手术时间和可能引起的并发症。与麻醉医师及术中医务人员共同制定治疗方案。分析患者情绪，给予心理疏导，介绍术中流程及患者采取的配合操作。

1.2.2 术中处理 FTS组：在全身麻醉诱导前静脉给予帕瑞昔布钠（环氧酶-2抑制剂）40mg超前镇痛，麻醉诱导后留置导尿，术中严格控制输液量及盐分输入量，胶体限制在500ml，晶体限制在1 500ml，根据需要使用血管活性药。采用气管插管全麻加连续硬膜外麻醉，术后连续硬膜外镇痛至术后48h。传统护理组：术中根据尿量及血流动力学情况充分补液，采用气管插管全麻，术后疼痛无法忍耐时给予止痛剂。

1.2.3 术后处理 FTS组：术后麻醉清醒后即饮水，术后第1日进流质，逐日增量，术后第3天基本恢复正常饮食；术后12h鼓励患者床上活动，第3天后下床，导尿管术后第1天拔除，腹腔引流管术后第2～3天拔除。传统护理组：胃管在肛门排气后拔除，排气后少量进流质，3d后半流质，1周左右恢复正常饮食，导尿管术后3～4d拔除，腹腔引流管术后6～7d拔除，根据患者体力恢复情况进行活动，不鼓励患者早期下床活动。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后胃肠道功能恢复情况及输液情况比较 见表1、2。

表1 两组术后胃肠道功能恢复情况比较（d）

表2 两组患者输液情况各指标比较（ml）

由表1、2可见，与传统护理组比较，FTS组术中输液量、乳酸钠林格氏液用量和术中尿量减少，术后肛门排气、排便时间、恢复进食时间和住院时间缩短（P＜0.05或0.01）。

2.2 两组患者术后情况比较 82例患者无手术死亡。FTS组有3例患者拔除导尿管后出现尿潴留，给予重置尿管，传统护理组重置尿管6例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。FTS组术后切口感染、肺部感染、尿路感染及严重恶心、呕吐发生率低于传统护理组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

FTS是基于围手术期的病理生理改变整合临床多学科的措施，包括术前宣教评估、快速通道麻醉、微创外科、最佳镇痛技术、术后早期进食和早期下床等康复护理[3]。其目的是减少患者术后器官功能不全，缩短住院时间，减少住院费用，节省医疗资源。FTS核心内容包括微创外科，而腹腔镜手术属于微创手术，故FTS与腹腔镜联合应用治疗结直肠癌的疗效值得期待。快速康复护理是一种有助于患者康复的护理方式，一方面可降低术后出现并发症的风险，另一方面可使患者更快的康复，缩短休养时间，使其尽早的恢复正常生活。本研究结果提示快速康复护理在腹腔镜结直肠癌根治术围手术期的应用能缩短术后住院时间，减少术后并发症的发生，有利于患者的术后康复。护理措施主要是围手术期的心理护理和指导患者术后早期下床活动，促进肠蠕动功能恢复，本文结果也提示FTS组较传统护理组早出现肠蠕动功能的恢复。

3.1 术前评估与宣教 很多患者对手术均有所担心、有不同程度的心理障碍，导致严重的紧张、恐惧、焦虑、抑郁，不能很好地配合手术，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率。因此对患者及其家属进行宣教和辅导以取得患者的合作，这是FTS得以顺利实施的首要步骤。本文针对患者不同的心理状态和心理需求，结合具体病情，对组内所有进行择期手术的患者均进行适当的围术期心理护理，使患者平稳渡过围术期，减少了手术并发症的发生。

3.2 术前肠道准备及禁食 传统术前准备采用3d肠道准备法，时间长、患者痛苦大。目前研究发现，饮食限制会导致患者脱水以及水电解质失衡，营养状态下降，引起患者对手术的耐受力下降，且可能引起肠道菌群失调等感染并发症发生[4]。FTS理念不主张常规行术前肠道准备。本文FTS组患者仅行1d肠道准备，方法简单易行，结果证实与传统护理组比并发症发生率无差异，说明在达到手术要求的条件下FTS并未增加手术并发症发生。术前2h让患者口服少量碳水化合物能诱发机体物质合成代谢状态，减少术后胰岛素抵抗及蛋白质代谢，维持肌肉组织正常功能和体内氮平衡，减少术中乳酸性酸中毒，减轻术后肠道水肿，加速患者康复[5]。

3.3 超前镇痛及护理 近年人们对疼痛认识的不断加深，超前镇痛日益受到重视，我们采用在全身麻醉诱导前静脉给予帕瑞昔布钠（环氧酶-2抑制剂），不仅可以减轻术后急性疼痛，减少术后阿片类镇痛药物的用量，而且能够预防术后6个月的慢性疼痛的发生[6]。为了减小应激反应的影响，在术后通常会为患者进行镇痛护理，以使患者尽早的开始康复锻炼，增加食欲，有利于胃肠恢复功能性，同时避免出现肌肉萎缩等长期卧床导致的症状。

3.4 术中补液 提倡采用目标导向治疗指导患者的个体化补液[7]。有研究表明，过多的输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复，并且增加了术后并发症及住院日，术中用每博变异度（SVV）指导液体需要量，可以减少住院时间[8]，通过术前不长时间的禁食，不常规肠道准备，术前允许进食碳水化合物饮品等措施，为术中控制静脉输液量也提供了基础。本文FTS组患者术后胃肠道功能恢复时间较传统护理组缩短，胃肠功能恢复是手术预后的重要指标。术后胃肠功能的尽早恢复有利于胃肠黏膜的修复，减少肠粘连等并发症的发生，有利于营养支持，提高生活质量。

综上所述，腹腔镜结直肠癌患者围术期应用FTS措施，明显减少了患者的痛苦，在没有明显增加并发症发生率和病死率的前提下，明显缩短了术后患者的住院时间，促进了患者早日康复。

[1] 江志伟,李宁,黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义[J]．中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133．

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[8] 陆正荷,钟泰迪,陈益君,等．每博变异度指导胃肠道手术病人容量治疗的效果[J]．中华麻醉学杂志,2010,5(30):632-634．

2013-04-06）

（本文编辑：田云鹏）

宁波市社会发展科技项目基金（2012C50018）

315010 宁波市第一医院防保科（张政），胃肠外科（谢浩芬），手术室（费慧）

谢浩芬，E-mail：xiehaofen@sina.com