医疗费能否获得双倍赔偿

文/刘海银

医疗费能否获得双倍赔偿

文/刘海银

生活中，很多人为了防范风险、将自己的损失降到最小，都选择向保险公司投保不同类型的保险。对于涉及医疗费用的保险，我国目前主要有两种，一种是依照《社会保险法》规定建立的社会保险，一种是根据《保险法》规定建立的商业保险。在医疗保险费用类保险存在重复保险或第三方侵权的情况下，发生的医疗费能否获得双倍赔偿呢？以下案例或许能给读者一些启示。

重复投保商业保险 医疗费用能否获得重复理赔

案例一：2003年5月，李某之母所在单位在A保险公司为李某购买“学生、幼儿平安保险”附加意外伤害医疗保险，同时李某在B保险公司购买了同样功能的保险。2004年1月，李某发生交通事故受伤，用去医疗费1313.90元。李某以医疗费发票原件等到B保险公司进行了理赔，获得保险金1263.90元，又以医疗费发票复印件到A保险公司要求理赔被拒付。李某遂提起诉讼，最终法院支持了李某的诉讼请求。

法官析法：《保险法》第12条规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，医疗费用类保险属于人身保险，适用人身保险的相关规定。根据我国《保险法》的规定，人身保险不禁止重复保险。案例中，李某的父母分别在A、B保险公司为李某购买了“学生、幼儿平安保险”附加意外伤害医疗保险，李某依据保险合同取得赔偿是一种合同关系，是约定之债。根据债之相对性原理，数个约定之债之间均是不同的法律关系。保险人如果认为被保险人获得理赔后仍可能从第三方获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。本案中，A保险公司不能提供证明自己已经明确向李某声明此免责事项，故A保险公司应当依照保险合同的约定进行理赔。

社会医疗保险与商业保险并存医疗费能否获得重复赔偿

案例二：2000年4月，朱某向某保险公司投保了1份康宁终身保险，后又投保了该主险的附加住院医疗保险。2003年10月，朱某因病住院治疗，实际发生的医疗费用共计2846.6元，其中个人支付996.3元，社会医疗统筹支付了1850.3元。保险公司支付给朱某医疗保险金996.3元，对剩余医疗费以并非朱某实际支出为由拒绝赔付。朱某遂诉至法院，最终法院支持了朱某的诉讼请求。

法官析法：首先，从保险费的构成上来看，朱某参加的医保是社会保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，朱某在社会保险中支出了保险费，其获得社会保险赔偿有事实依据；而朱某投保的康宁终身保险费构成均为个人支出。因此，社会保险和商业保险朱某均支出了保险费用。其次，朱某参加的社会保险与投保的商业险属于两个不同的法律关系，应当分别适用《社会保险法》与《保险法》的保险条款规定，互相不发生竞合。最后，由于在商业保险合同中，保险公司与朱某未明确约定被保险人通过其他方式获得赔付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明。故朱某获得社会医疗保险支付部分医疗费用，仍能继续获得商业保险的赔付。

社会医疗保险垫付医疗费侵权人是否应当减轻赔偿责任

案例三：2009年8月5日16时许，吴某因“血尿”至某医院急诊外科就诊，某医院针对吴某的病情采取系列措施。在此期间，吴某无不良反应。当日19时许，吴某突发持续性胸痛、出汗等症状，送急诊抢救室急救，经过相关科室会诊，诊断为急性心肌梗死、高血压病3级、慢性肾功能衰竭、陈旧性脑出血、痛风、血尿原因待查等疾病。治疗期间，医院发现吴某还存在心功能不全、右肾占位、结石、肺感染等疾患，8月10日转入EICU继续治疗，吴某在此期间病情反复加重，经抢救缓解，至8月28日22时40分，再次病情恶化，经抢救无效死亡。后经北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定，该医院在对吴某的医疗行为中，存在过错，具有轻微责任，其过错参与度建议为10%。吴某共计花费医疗费93 336.74元，统筹报销81 140.02元，个人账户支出8454.59元，现金自付3742.13元。吴某的亲属要求医院对以上手术费按照过错比例进行赔偿遭拒，遂诉至法院。法院判决医院依照10%的责任比例赔偿吴某亲属医疗费9333.67元。

法官析法：医疗费涉及应当由第三人负担的情况时，社会保险和商业保险有所不同。《保险法》第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《社会保险法》第30条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的。《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。该办法第11条规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

根据上述规定，在商业保险范畴内，被保险人可以获得双倍赔偿，但在社会保险范畴内，被保险人不能获得双倍赔偿。但值得注意的是，法律赋予社会保险经办机构的只是一种追偿权，在其未向第三人行使追偿权之前，社会医疗保险基金垫付的医疗费不能在侵权赔偿中予以扣减。原因在于：首先，患者与社会保险经办机构之间、侵权人与被侵权人之间反映的是不同的法律关系，两者之间不存在竞合关系。其次，如果法院判决将社会保险基金垫付的部分医疗费在侵权赔偿中予以扣除，一方面会减轻侵权人的责任、加重国家财政负担，另一方面将使得社会保险经办机构行使追偿权失去法律基础。最后，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第11条的规定，即使个人从第三人处获得赔偿，个人亦应将该部分赔偿款返还给社会保险经办机构。如果个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，应按照《社会保险法》第88条的规定，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。所以，个人不会因此发生不当得利。

保险合同对保险金额限制的约定是否有效

案例四：2003年7月8日北京某信息公司向平安公司北京分公司投保“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”，平安公司北京分公司同意承保并出具团体人身保险单，保险期限自2003年7月8日起至2004年7月7日止。崔某为该保险项下的被保险人，其所享受的意外伤害险的保险金额为5万元，附加意外伤害医疗险的保险金额为25 000元。2003年9月11日崔某与他人发生纠纷被打伤，崔某就医共发生医疗费3201.5元。2004年1月经派出所调解，侵权人赔偿崔某医疗费、营养费、后期医疗补偿费、误工费共计18 000元。保单所付平安附加团体意外伤害医疗保险条款规定：被保险人如果已从其他途径获得补偿，则平安公司北京分公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。2004年1月8日平安公司北京分公司向崔某出具拒赔通知书，以事故不属于保险责任范围为由，拒绝承担保险责任。后崔某诉至法院，要求保险公司承担保险责任。法院最终判决驳回崔某的诉讼请求。

法官析法：在《保险法》中，损失补偿原则是指当被保险人发生保险合同约定的保险事故时，保险人应当按照合同约定的责任范围对被保险人的损失予以赔偿，以尽量达到被保险人未受损失前的状态。损失补偿原则禁止被保险人通过保险事故获得损失以外的利益。我国《保险法》对人身保险是否适用损失补偿原则没有作出规定。在实践中，对此存在两种不同的观点。一种观点认为，医疗保险合同的保险利益是被保险人的医疗费用，它体现的是财产权，完全可以用货币估价，这类保险赔偿应以损失补偿原则为基础，在受害人的损失经其他途径获得填补时，已减轻的部分不应当获得重复赔偿。另一种观点认为，医疗费用类保险属于人身保险的一种，人的生命、身体具有无法用货币衡量的属性，故医疗费用类保险不适用损失补偿原则。虽然《保险法》对人身保险是否适用损失补偿原则作出明确的规定，但该法第46条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”根据上述规定，在商业保险中被保险人可以获得双倍赔偿。而于2007年印发的《北京市高级人民法院审理民商事案件若干问题的解答之五（试行）》中明确指出，“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用损失补偿原则。保险合同另有约定的除外。”可见，司法实践也不完全排斥损失补偿原则在商业保险合同中的运用，主要还是依照当事人之间的约定。从法理上来讲，因为被保险人依据保险合同取得赔偿是一种合同关系，是约定之债。如果该约定之债有免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款及排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，该条款无效。

本案中，保单所附平安附加团体意外伤害医疗保险条款规定：被保险人如果已从其他途径获得补偿，则平安公司北京分公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。该条款的效力问题是本案的争议焦点。本条款反映的就是当事人在保险合同中对损失补偿原则的确认。适用损失补偿原则是否属于《保险法》第19条规定的免责条款呢？笔者认为，该条款实际上是对保险金额的限制，即只承担被保险人得到其它途径补偿后剩余部分费用支出的理赔，而人身保险合同可以对保险金额进行限定。该条款并没有赋予保险人代位求偿权，不违反《保险法》第46条的有关规定，不属于《保险法》规定的免责条款。另外，因上述条款的作用在于限制保险金额，所以是限制责任条款，与保险合同第3条“责任免除”是并列关系，保险合同将该条款置于合同第2条“保险责任”中并无不妥，且可以起到提请对方注意的效果。依据《保险法》第17条第2款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险公司做到了“足以引起投保人注意的提示”。故法院对于崔某以“该条款不属于保险合同第3条规定的11条免责事由”为由主张条款无效的诉讼请求，不予支持。

责任编辑/项利军