多巴胺与去甲肾上腺素在急性ST段心肌梗死紧急经皮冠脉介入治疗低血压时应用的比较*

彭文近，刘迎午

(天津市第三中心医院，天津　300170)

对于AMI患者，及时、有效地开通梗死相关血管(IRA)非常重要，其中紧急经皮冠脉介入治疗(PPCI)是非常重要的手段之一，即刻血管开通率可以达到90%以上。但在介入治疗过程中，往往由于再灌注损伤或心梗后心功能受损，会出现术中的低血压，从而使冠脉血流减慢，增加无再流的机会，此时需要血管活性药物。既往的临床实践中，常常应用多巴胺治疗该病，但应用后患者出现恶性心律失常及呕吐的比例很高。近年来在脓毒血症并发低血压休克的患者中，发现应用去甲肾上腺素较多巴胺有更好的临床获益。因此，本文比较了本院在临床上AMI紧急PCI过程中，应用多巴胺与去甲肾上腺素治疗的临床疗效，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本院2009年1月—2012年12月，因急性ST段抬高心肌梗死于本院实施紧急介入治疗术中出现低血压的患者。所有患者符合急性心肌梗死治疗指南中[1]的诊断标准中至少二项，共132例，平均年龄(67.8±11.6)岁，其中男性86例，女性46 例；前壁心肌梗死77例，非前壁心肌梗死55例。两组患者性别比例、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、心梗部位等无明显统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者基线情况比较

1.2方法所有患者均实施紧急介入治疗，以开通梗死相关血管。术前常规服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷(波立维)600 mg，按照常规方法经股动脉或桡动脉入路行冠脉造影后明确梗死相关血管，并行介入治疗。对术中出现血压下降(<90/60 mmHg)的132例患者，随机分为两组各66例，DA组应用多巴胺2 μg/kg·min-1静脉推注，NE组应用去甲肾上腺素0.04 μg/kg· min-1，静脉注射，两组必要时均可重复给药。观察两组用药后10 min血压上升幅度、心率上升幅度，两组呕吐、心律失常的发生率以及术后即刻TIMI 3级血流的比例和术后3 d肾功能恶化比例。

2　结果

两组患者用药后血压心率及临床情况比较，见表2。出现低血压时应用低剂量的去甲肾上腺素与多巴胺相比，血压上升幅度基本相似，但术中心率上升低于多巴胺，出现呕吐及恶性心律失常的比例低于多巴胺，术后TIMI 3级血流的比例以及术后3 d肾功能恶化比例在两组未见明显统计学差异。

表2　两组患者用药后血压心率及临床情况比较

3　讨论

急性ST段心肌梗死(STEMI)是由于冠状动脉急性闭塞造成相应区域的心肌坏死，治疗中及时有效地开通梗死相关血管至关重要。近年来，紧急经皮冠脉介入治疗(PPCI)的广泛开展，使STEMI的死亡率明显下降[2]；但在实施紧急介入治疗的同时，术中由于心肌坏死以及缺血再灌注损伤等原因，易出现低血压甚至休克。目前急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐，心源性休克状态应用DA作为一线升压药物。但近年来一些关于休克的研究发现，应用NE能明显减少用药的不良反应，如恶心、呕吐及心律失常等，并且能到达同样甚至更好的升压效果。但既往的研究多数是脓毒血症感染性休克，对急性心肌梗死尤其是介入治疗中出现低血压的应用目前报道尚少。

DA和NE同属于儿茶酚胺类药物。DA是NE的前体。1974年，Goldberg等[2]的研究发现，小剂量DA(LDD)(<5 μg/kg·min-1)作用于健康志愿者可以使肾血流量和尿量增加，认为LDD对肾功能有保护作用，此后，DA被广泛应用于改善肾和内脏的血运。然而，近来的一些研究发现，DA并不能改善急性肾功能衰竭患者的生存率和发生率，同时，DA的不良反应越来越被大家所认识，使DA在危重症领域的地位受到挑战；对NE的研究也在逐渐深入，目前研究发现，应用NE并不会减少内脏血流。近年来越来越多的研究[3，4]表明，NE并不会损伤肾功能，相反可能对肾功能有改善作用。理论上认为，NE作为强效的血管收缩药物，在升高血压的同时可能增加血管阻力，减少组织灌注，然而，在脓毒血症的研究中发现，与正常循环状态下不同，此时血管扩张情况下，NE可以通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流。以往认为，DA可以增强心肌收缩力，收缩皮肤和肌肉的小动脉，扩张胃肠小动脉和肾脏血管，是理想的抗休克药物。近来的一些研究发现，DA对一些感染性休克合并顽固性低血压的患者效果却不理想，DA用于感染性休克时主要表现是强心作用，通过β受体兴奋效应来增加心输出量，而其α受体作用在大剂量给药时也不明显，因此，对外周血管阻力影响甚微。DA在促进心肌收缩和增加心输出量(CO)的同时，心肌对氧的需求相应增加，同时心率加快也增加了心肌耗氧，结果导致心肌氧供需失衡，使心功能恶化。对于感染性休克患者使用NE的临床经验显示，0.01～0.3 μg/kg·min-1的剂量，能够改善大多数患者血流动力学参数，NE强效的α受体效应，可以改善顽固性低血压。近来的研究发现，NE在增强心功能同时，还可以增加冠状动脉血流，促进心脏舒张作用，减低心肌氧耗。

急性心肌梗死紧急介入治疗过程中出现的低血压，归结原因，一方面是急性心肌梗死后心肌坏死，使心收缩力明显下降，使心输出量下降，血压降低；另一方面，再灌注心律失常可以导致心律紊乱，使心排量下降，同时，出汗、恶心、呕吐也会造成血容量不足。因此，术中的低血压是几个原因共同作用的结果。治疗上应根据心功能迅速补液，血管活性药物是必不可少的。在药物选择方面，目前越来越多的研究发现，在休克时选用去甲肾上腺素(NE)可能更有利，这对传统的认识是一个挑战[5]。我们的研究也发现，在AMI紧急介入治疗过程中，如果出现低血压，经补液治疗效果不理想，应用DA和NE都可以达到升压的目的，但应用NE后患者出现恶心、呕吐及恶性心律失常的几率减少，术后两组心功能及肾功能比较无明显差别。

本临床观察提示：在AMI紧急介入治疗中出现低血压或心源性休克状态时，为改善血流动力学，可应用NE替代DA，在升高血压的同时，避免不良反应出现。

1中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：675

2Goldberg L I. Dopamine-clinical uses of an endogenous catecholamine[J].N Engl Med,1974,291:707

3Bersten A D,Hersch M,Cheung H,etal. The effect of various sympathomimetics on the regional circulations in hyperdynamic sepsis[J]. Surgery, 2000,112:549

4Gutierrez G,Palizas F ,Doglo G,etal. Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients[J]. Lancet, 2001,339:195

5Backer D D, Biston P, Devriendt J,etal. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J]. N Engl J Med,2010,362(9):779