小牛血清去蛋白注射液联合尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛*

袁小粤

(天津市南开医院，天津　300100)

脑血管痉挛(CVS)是创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)患者的严重并发症，亦是病残和病死的主要原因[1]。本院采用小牛血清去蛋白注射液联合尼莫地平治疗40例创伤性蛛网膜下腔出血，并与40例单用尼莫地平治疗者进行疗效比较，结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择本院神经外科2003年2月—2007年11月住院治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者80例，均经头部CT和(或)脑脊液检查所确诊，于发病后48 h内入院。排除心力衰竭、肝肾功能障碍、有出血倾向、外周血管疾病、妊娠等患者[2]。患者随机分为治疗组和对照组各40例(按诊治时间先后编号排序后，查随机数字表，按随机原则进行分组)，治疗组男 21例，女 19例；年龄 35～81岁，平均(46.1±6.72)岁；对照组男23例，女 17例；年龄36～79岁，平均(44.8±7.15)岁。

1.2治疗方法两组患者入院后均予以常规治疗，包括绝对卧床4～6周，同时进行镇静、止痛、通便及控制血压、止血等对症处理。两组均应用尼莫地平注射液10 mg/d静脉泵入(5 ml/h)，1次/d；治疗组加用小牛血清去蛋白注射液1200 mg加入氯化钠注射液250 ml静脉滴注,1次/d；两组连续治疗14 d。治疗初期和治疗结束后采用经颅多普勒超声(TCD)检查(2 MHz脉冲探头)，通过颞窗分别检测大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)及大脑后动脉(PCA)血流情况，分别记录脑血管收缩峰流速(Vs)。

1.3脑血管痉挛诊断标准 ①蛛网膜下腔出血症状好转后出现新的症状或症状加重；②意识状态由清醒逐渐至嗜睡或昏迷；③出现神经功能缺损症状、刺激症状和局灶性定位体征；④前3项均在24 h内缓解；⑤CT检查排除脑出血和迟发性神经功能损害。

2　结果

2.1两组治疗后发生脑血管痉挛情况比较治疗组和对照组脑血管痉挛分别发生1例和6例，发生率分别为3%和15%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组治疗后脑血管收缩峰流速比较经药物治疗后，TCD检查显示，治疗组患者大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉收缩峰流速均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0. 05)，见表1。

表1　两组患者药物治疗后脑血管收缩峰流速的比较　cm/s

与对照组比较，*P<0.05

3　讨论

创伤性蛛网膜下腔出血后患者常有CVS发生。CVS不仅能引起血管舒缩功能的障碍，后期还可导致动脉壁发生器质性变化，如动脉内膜、弹力层和肌层的变性、坏死及增生等[3]，从而继发出现迟发性脑缺血与脑梗死。

血栓素A2(TXA2)是一种生理活性物质，其主要在血小板中生成，具有很强的致平滑肌收缩能力。另一方面，与大动脉内皮细胞中由同一前体合成的前列腺素 I2(PGI2)不同，后者与TXA2是一种作用完全不同的生理活性物质。血小板可黏附并损伤内皮细胞和进一步释放 TXA2，同时损伤的内皮细胞又减少产生PGI2，形成恶性循环，最终导致脑血管痉挛的发生[4,5]。

小牛血清去蛋白注射液可阻断血小板合成 TXA2并促进 PGI2合成，抑制血小板聚集，抗血栓形成，且对调整 PGI2和TXA2比值的正常有重要作用，从而解除血管平滑肌痉挛，增加脑血流量和供氧量，改善脑缺血症状[6]。该药直接针对形成脑血管痉挛的主要致病因素，作用机制明确，疗效确切。尼莫地平为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能抑制钙通道开放，减少脑细胞Ca2+内流，抑制自由基的产生，理论上可防止CVS的发生，为临床常用的抗脑血管痉挛药。该药虽然治疗CVS有效，但存在以下局限性[7]：常规剂量下对正常血管无明显扩张作用，而加大剂量则易发生血压下降，对急性血管痉挛有明显效果而对慢性痉挛无解痉作用。通过临床观察，还发现治疗组CVS 的发生率为 3%，明显低于对照组15%(P<0. 05)。TCD检测显示治疗组ACA、MCA、PCA的 Vs均低于对照组(P<0. 05)，表明联合用药防治 tSAH 后发生CVS的效果优于单纯应用尼莫地平。但是 tSAH 后 CVS发生机制的研究尚不明确，因此对于 CVS 的防治有待于更深入的基础和临床研究。

1周良辅．现代神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2004：818

2Arild Egge，Kunt Waterloo．Prophylactic postoperative fliud therapy after aneurismal subarachnoid hemorrhage：A clinical，prospective，randomized，controlled study[J]．Neurosurgery,2001，49：593

3吴承远，刘玉光．临床神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：478-580

4Van Gijn J，Rinkel G J. Subarachnoid haemorrhage：diagnosis，causes and management[J]．Brain，2001，124(Pt 2)：249

5Suzuki S，Iwabuchi T，Tanaka T，etal．Prevention of cerebral vasospasm with OKY-046 an imidazole derivative and a thromboxane synthetase inhibitor．A preliminary co-operative clinical study[J]．Acta Neuro chir(Wien)，1985，77(3-4)：133

6吕媛，权菊香.小牛血清去蛋白注射液对脑细胞缺血缺氧的保护作用及临床应用[J]．中国临床药理学杂志，2006，22(2)：141

7Shiehinohe H，Kuroda S，Yasuda H，etal．Neuroprotective effects of the free radical scavenger Edaravone (MCI-186) in mice permanent focal brain ischemia[J]．Brain Res， 2004，1029：200