右美托咪定对全凭静脉麻醉单肺通气时氧合指数的影响

卢星 祝胜美 夏燕飞 黄浩 金鑫

●药物与临床

右美托咪定对全凭静脉麻醉单肺通气时氧合指数的影响

卢星 祝胜美 夏燕飞 黄浩 金鑫

右美托咪定是一种新型的肾上腺素能α2受体激动剂，与α2受体的结合能力是可乐定的8倍，具有镇静、催眠和镇痛等作用且不影响呼吸，因此目前广泛应用于重症监护室和围手术期。单肺通气是许多胸外科手术中必不可少的环节，单肺通气时，非通气肺有血流而无通气即出现从右到左的肺内分流，导致动脉PaO2显著下降，有5%～10%的患者会出现低氧血症[1]，目前已知有许多因素可影响PaO2，包括缺氧性肺血管收缩（HPV）、手术体位、双腔管位置以及通气策略。单肺通气期间出现低氧血症，主要原因是HPV效应减弱引起肺内分流量过大[2]。右美托咪定对单肺通气时的氧合指数的影响尚不明确，由于吸入麻醉药会减弱HPV效应，笔者通过探讨全凭静脉麻醉下右美托咪定对单肺通气的氧合指数影响，旨在为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究选取2012-01—10在浙江医院择期行开胸肺叶切除术需用双腔支气管导管单肺通气的40例肺癌患者，男26例，女14例，年龄38～73岁，平均（59.5±7.7）岁，ASA II～III级。采用随机数字法分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组各20例。排除标准：重度肺功能障碍，严重的心脏疾病，心动过缓，严重的肝肾疾病以及曾行开胸手术者。两组患者一般情况的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 试剂和仪器 右美托咪定由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号10061434，200μg/2ml，使用时用0.9%氯化钠溶液稀释至50ml。丙泊酚TCI泵采用英国Graseby公司生产的Diprifuser 3500，血气分析仪采用雅培i-STAT Analyzer便携式血气分析仪，血气测试片采用i-STAT EG7+。

1.3 方法 术前均无用药，入手术室后行心电监护、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、局麻下桡动脉穿刺置管有创血压监测及右颈内静脉穿刺置管开放静脉。D组在麻醉诱导前缓慢静脉滴注右美托咪定1μg/kg，输注时间10～15min，后改为0.3μg/（kg·min）静脉滴注维持。C组输注相同容量的0.9%氯化钠溶液。负荷量输注完毕后行全麻诱导，依次予咪唑安定针2mg、依托咪酯针0.2mg/kg、罗库溴铵针0.6mg/kg、芬太尼针4μg/kg后经口插入双腔支气管导管，听诊确认导管位置正确机械控制呼吸，在摆好手术体位后再次用光纤支气管镜检查导管位置确认正确。控制呼吸参数设置：潮气量7ml/kg、频率12次/min、吸呼比1∶2、容量控制模式、吸入氧浓度（FiO2）1.0。在单肺通气时，适当调整潮气量和频率，保持气道峰压低于30cmH2O，同时呼气末CO2分压（PETCO2）维持在35mmHg。麻醉维持使用丙泊酚靶控输注复合芬太尼间断静脉推注，肌松维持使用顺阿曲库铵2μg/（kg· min）静脉泵注，维持BIS值在40～60，同时维持平均动脉压和心率在术前基线水平上下20%内，必要时给予血管活性药物。术毕患者均送恢复室，清醒后拔管送返病房。

1.4 观察指标 分别于气管插管后15min（T1）、单肺通气后15min（T2）、再次双肺通气后15min（T3）行血气分析，计算氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术一般资料的比较 见表2。

由表2可见，两组患者手术时间、单肺通气时间和术中芬太尼针使用量的差异均无统计学意义（均P＞0.05），而D组术中丙泊酚靶控血药浓度显著低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者PaO2/FiO2、BIS值和平均动脉压的比较 见表3。

表2 两组患者手术一般资料的比较

表3 两组患者PaO2/FiO2、BIS值和平均动脉压的比较

由表3可见，两组在T1和T2时的PaO2/FiO2差异无统计学意义（P＞0.05），T3时D组的PaO2/FiO2明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在各时点的BIS值和平均动脉压差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

完善的单肺通气是大多数开胸手术顺利进行的保证。非通气肺通过HPV效应使该侧的肺动脉压升高以减少肺内分流，可保持一定的动脉PaO2避免出现低氧血症。影响HPV的因素很多，如心排量、血管扩张药等。麻醉药物也会影响HPV，吸入麻醉药被认为剂量依赖地抑制HPV[3]，而静脉麻醉药物如芬太尼、氯胺酮等对HPV影响不大，丙泊酚甚至有可能增强HPV效应[4]。作为血管收缩药物，α受体激动剂可在单肺通气时增强HPV、改善氧供[5]。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂。在动物模型中证实，右美托咪定可直接作用于血管平滑肌的α2B受体，使肺动脉压短暂升高[6]。在人体实验中也有学者观察到类似的肺血流动力学变化[7]。为避免对患者造成不必要的创伤，本研究未放置肺动脉导管仅直接测定患者的动脉血气来计算氧合指数，并在两组间平衡了其他因素，从而间接反映右美托咪定对单肺通气时HPV的影响。

Kernan等[8]在地氟烷吸入麻醉中针对右美托咪定对单肺通气时氧合的影响作过研究，在保持血流动力学和麻醉深度相同的情况下，右美托咪定组氧合指数虽然较对照组高但并无统计学差异，可能是因右美托咪定组吸入地氟烷的浓度明显低于对照组。在本研究中，麻醉方法为丙泊酚、芬太尼全凭静脉全身麻醉，保持BIS值在40～60，使两组麻醉深度大致相同，同时排除了吸入麻醉药对HPV的干扰。右美托咪定组的术中丙泊酚靶控血药浓度明显低于对照而麻醉深度没有差异，提示右美托咪定可显著减少丙泊酚的用量。两组在单肺通气前和单肺通气中的氧合指数并无统计学差异，表明右美托咪定对单肺通气期间的HPV并无不良影响，但结果同时显示右美托咪定组在再次双肺通气时的氧合明显优于对照组。这个现象很难用现有的理论来解释，笔者考虑有以下3个可能的原因：（1）在临床实践中早已发现小的周围型肺癌和大的中央型肺癌引起的肺内分流量是不同的[1]，由于本研究未考虑两组中肺癌分型的不同，因此在肺叶切除后出现氧合差异的可能性是存在的；（2）许多研究指出单肺通气可使双肺出现明显的炎性反应[9]，过高的促炎因子水平可引起肺损伤导致氧合能力下降，右美托咪定已被证实具有一定的抑制炎性反应作用[10]，D组在单肺通气后有更好的氧合可能与右美托咪定抑制单肺通气引起的肺泡炎性反应有关，但是本研究中未测定肺泡炎性因子表达水平故无法证实这个假设；（3）本研究样本量较小，可能存在抽样误差导致结果出现统计学差异。其具体机制还需进一步的研究。

在全凭静脉麻醉时，右美托咪定对单肺通气时的氧合无不良影响，同时可改善单肺通气后的氧合情况，并且显著减少丙泊酚的用量，因此右美托咪定作为胸科手术麻醉的辅助药物是安全有效的。

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2013-05-13）

（本文编辑：严玮雯）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院麻醉科(卢星、祝胜美，卢星系浙江大学医学院在职研究生，现在浙江医院麻醉科工作)；浙江医院麻醉科（夏燕飞、黄浩、金鑫）

祝胜美，Email：smzhu20088@yahoo.com.cn