自然腔道内镜手术下腹膜活检1例

叶丽萍 骆定海 毛鑫礼 何必立 颜小丹 张玉 季新荣

●病例报告

自然腔道内镜手术下腹膜活检1例

叶丽萍 骆定海 毛鑫礼 何必立 颜小丹 张玉 季新荣

患者 女，34岁。因“腹胀、腹围增大半月余”于2011年5月16日住入我科。患者半个月前无明显诱因下出现腹胀、腹围增大，偶有腹痛，伴纳差及消瘦，无恶心、呕吐、发热、腹泻、呕血、黑便、眼黄、尿黄、肛门停止排便、排气等；当地医院诊断为“腹水待查：恶性肿瘤待排”，经治疗效果不佳，症状进行性加重，遂至我院就诊，拟“腹水性质待查：肿瘤性？结核性？”收治入院。既往体健。入院后多次行腹水涂片检查均未找到异形细胞，血清消化道肿瘤标记物无异常；血常规：白细胞9.5×109/L，中性粒细胞77%，血红蛋白127g/L，血小板210×109/L；腹水常规检查：腹水性状为黄色混浊，有核细胞数为750×106/L，淋巴细胞数68%，血清腹水白蛋白梯度为9.2g/L，腹水肿瘤标记物在正常范围，血沉34mm/h，PPD试验（-），血清及腹水结核抗体（-），腹水TB-DNA（-），腹水及血液细菌培养（-），血清超敏CRP 81.2mg/L（正常值＜8mg/L），免疫系列、抗核抗体、甲状腺功能指标均在正常范围。胃镜检查：慢性浅表性胃炎、胃底隆起性病变。胃镜活检病理检查：慢性中度浅表性胃炎。全腹部CT平扫加增强检查结果：腹膜炎，腹腔、盆腔大量积液。5月30日胸部CT检查提示两侧胸腔积液伴两下肺节段性不张。结肠镜检查未见明显异常。

入院后给予利尿、解痉、抗感染治疗，但效果不佳。遂在告知患者手术操作风险、患者同意并签字的情况下于5月23日行自然腔道内镜手术（NOTES）下腹膜活检术。主要步骤：嘱患者术前8h禁食，循腔进镜至胃体，先用0.9%氯化钠溶液加聚维酮碘冲洗胃腔，在胃体中部前壁用19G超声穿刺针穿刺成功后，引入黄斑马导丝（图1），顺着导丝插入14×55mm球囊行胃壁扩张，压力为60Psi（1Psi=6.895kPa）（图2），扩张后胃镜进入腹腔，可见深黄色浑浊腹水，经吸引后见壁腹膜及脏腹膜充血水肿，大量白色粟粒状结节，其中脏腹膜有僵硬粘连感，壁腹膜活检7块（图3），缓慢退至胃内，用7F球囊封堵胃壁后逐渐用钛夹夹闭创口，拔出球囊及导丝，退出胃镜，操作顺利，未见明显出血（图4）。5月30日消化道碘油造影：局部显示为经胃腹膜活检术后改变，活检口未见明显对比剂漏出。术后多次行腹水涂片未找到异型细胞。6月1日腹膜壁层组织病理活检报告：检物镜下见坏死物，周边见片状分布细胞，细胞核卵圆形，胞质丰富红染。免疫组化：部分CD68+，CD138-，EMA（+-），Vim（++），Calretinin（-），WT（-），CK个别（+-），抗酸染色（-），PAS（+）。病理诊断（壁腹膜活检）：符合肉芽肿性炎。术后诊断“结核性腹膜炎”。术后予禁食、抑酸、抗感染、补液等支持治疗，5月30日予利福平胶囊0.45g、异烟肼片0.3g、乙胺丁醇片0.75g 1次 /d晨服及阿米卡星针 0.4g 1次 /d静脉滴注抗结核治疗，并联合还原型谷胱甘肽针、甘利欣针护肝治疗，患者腹水逐渐消退，并逐渐恢复饮食。目前仍在随访中。

图 1 在胃体中部前壁用19G超声穿刺针穿刺成功后，引入黄斑马导丝

图 2 顺着导丝插入 14× 55mm球囊行胃壁扩张，压力为60Psi

图3 壁层及脏层腹膜充血水肿，大量白色粟粒状结节，壁层腹膜予活检

图4 用7F球囊封堵胃壁后逐渐用钛夹夹闭创口，拔出球囊及导丝

讨论 腹膜疾病是较常见的消化系统疾病，以腹水或腹部包块为主要表现。由于人体腹腔与外界存在天然屏障，目前临床常用的检查方法如影像学、胃肠镜、腹水化验等确诊较难。近年来NOTES手术发展迅速，其通过内镜经患者的口腔、阴道、尿道、肛门等自然腔道进入体内，再经胃、阴道、膀胱、结直肠、食管等脏器进入腹腔和纵隔、胸腔进行探查、活检及器官切除和吻合等操作[1]。

虽然NOTES手术的安全性与可行性已得到证实，并开始走入临床，但在实际操作中仍需要注意以下几点：（1）术前需对患者心、肺功能进行充分地评估并纠正，尽量调整血压、血糖至正常范围；特别要重视情况尚好患者的潜在危险性。（2）预防感染的重要性。2005年ASGE和SAGES的14位专家在纽约的会议中认为预防感染在NOTES面临的十大挑战中排第3位[2]。国内王东等[3]认为无菌器械的消毒、面部手术视野的消毒、口腔消毒、使用外套管、消化道的消毒顺序、操作顺序、手术室护师的配合以及术前、术后常规使用广谱抗生素为重要的预防感染的措施。笔者认为术前聚维酮碘冲洗胃腔及创口完整夹闭是手术成功的关键。（3）解剖位置的熟练掌握。（4）特殊情况制订应急预案。（5）术前告知手术风险，患者同意并签知情同意书。（6）不能盲目的开展该手术，须有处理并发症的整体实力。

[1]Miedema B W,Thaler K,Sporn E,et al．Natural orifice transluminal endoscopic surgery[J]．Surg Endosc,2008,22:1738．

[2]Rattner D,Kalloo A．ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery[J]．Surg Endosc, 2006,20(2):329-333．

[3]王东,于恩达,李际辉,等．腹腔镜辅助下经胃内镜腹膜后淋巴结活检术一例[J]．中华消化内镜杂志,2009,26(4):171-174．

2012-06-01）

（本文编辑：严玮雯）

317000 浙江省台州医院消化内科

叶丽萍，E-mail:yelp@enzemed.com